Ситуационная задача №1
Пациент В., 55 лет, обратился с жалобами на постоянный кашель с небольшим количеством мокроты желто-зеленого цвета, одышку при физической нагрузке. Последние дни стал отмечать повышение температуры тела до 37,5- 37.7°С.
История болезни: больной работает дворником в течении 15 лет. Выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Стаж курения более 20 лет. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в виде нескольких плевков белого цвета. После недавнего переохлаждения кашель заметно усилился, появилось ощущение нехватки воздуха при физической работе, повышенная утомляемость. Количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зеленоватый оттенок. Температура тела повысилась до 37,7°С.
Объективно: Общее состояниесредней тяжести. Температура тела 37,8°С, кожные покровы теплые влажные, цианоза нет. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании, несколько удлинен выдох. Голосовое дрожание проводится равномерно. Грудная клетка ригидна, несколько увеличена в переднезаднем размере. Нижние границы легких в пределах нормы. Подвижность нижнего края составляет 4 см. Над легкими перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации -жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД - 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца не смещены, при аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС - 82 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты - 5,0 млн, гемоглобин -151 г/л, лейкоциты - 12,0 тыс. (п/я - 6%, с/я - 72%), лимфоциты -11%, моноциты -9%, эозинофилы - 2%, СОЭ 12 мм\ч
В анализе мокроты: лейкоциты - 100 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются.
ФВД ЖЕЛ - 67%, ОФВ1 - 64%, МОС 25 - 53%, МОС 50 -49%, МОС 75 - 58%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 65 %; после ингаляции беротека: ЖЕЛ - 60%, ОФВ1 - 68%, МОС 25 - 56%, МОС 50 - 54%, МОС 75 - 62%.
Дайте ответы на следующие вопросы:
Назовите заболевание с описанным симптомокомплексом.
Данные анамнеза (длительное курение, периодический кашель с мокротой, появление одышки) свидетельствуют о наличии у пациента недиагностированного хронического заболевания легких - ХОБЛ, что наряду с возрастом (55 года), может быть фактором риска, также провоцирующий фактор – переохлаждение.
Обострение хронического бронхита.
У курильщиков часто наблюдается утренний кашель с белой густой мокротой (увеличение количества слизи может быть вызвано курением) – данного пациента давно беспокоит кашель с мокротой в виде нескольких плевков белого цвета по утрам.
Обострение ХБ характеризуется усилением одышки и увеличением отделяемой мокроты, в которой может присутствовать примесь гноя (мокрота приобретает желтовато-зеленый цвет). ХБ провоцирует одышку, кислородное голодание и интоксикацию организма.
Факторы риска обострения хронического бронхита:
1) Курение более 20-ти лет;
2) Переохлаждение; работа на улице, связанная с физической нагрузкой;
3) Возраст; снижение иммунитета.
Начало рецидива: в этот период выделяемая мокрота достаточно вязкая, густая и отделяется с трудом. Цвет консистенции – зеленоватый. Чаще всего отхаркивание происходит утром. А в течение дня слизь разжижается, выделяется в небольшом количестве.
Желтовато-зеленая мокрота свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.
Дополнительные симптомы:
1) Температура тела 37,8°С;
2) Жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких;
3) Повышенная утомляемость
Укажите характерные особенности анамнеза и объективных данных.
1) Стаж курения более 20-ти лет, 1,5 пачки в день – фактор риска развития заболевания
2) Переохлаждение, связанное с работой на улице – провоцирующий фактор
3) Появление ощущения нехватки воздуха при физической работе, повышенная утомляемость
4) Увеличение количества мокроты желтовато-зеленого цвета (присоединение бактериальной инфекции)
5) Повышение температуры (интоксикация)
6) Жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких
7) Обнаружение лейкоцитов в мокроте
Объясните механизм образования утреннего кашля
Если человек, имеющий привычку курить, начинает кашлять по утрам, значит, именно дым сигареты – главная причина. У взрослого курильщика такие приступы могут иметь затяжной характер. Механизм воздействия табачного дыма на дыхательные пути следующий:
1) Сначала вредные вещества раздражают рецепторы бронхов, возникает соответствующий рефлекс, и благодаря откашливанию значительная часть уходит наружу.
2) Затем эти компоненты постепенно скапливаются на слизистых бронхов и гортани. Частично они смываются водой, уходят по пищеводу вместе с едой, а также могут откашляться.
3) Со временем концентрация вредных веществ увеличивается, начинаются воспалительные процессы в слизистых бронх и альвеол (располагаются в легких).
4) Организм пытается удалить мокроту, но ночью она скапливается, поэтому в утренние часы человека начинает мучить приступ.
Влажный кашель у курящего постепенно переходит в хронический бронхит. Заболевание связано с воспалительными процессами, протекающими в слизистой оболочке бронхов.