КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Причины образования кишечных свищей многообразны.
Классификация кишечных свищей по этиологическому признаку.
Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными.
Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко (результаты пороков развития желудочно-кишечного тракта). При аномалиях, связанных с задержкой обратного развития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области пупка. Кроме того, различные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.
Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.
Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие:
а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней);
б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или др. органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.);
в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).
Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.
|
|
Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости (часто после аппендэктомии вследствие неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургической техники). Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,9%
Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны. Выделены 2 категории ведущих причин:
1. Возникновение или прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости после операции. (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущенных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки, туберкулез кишечника, дивертикулит толстой кишки, язвенный колит, панкреатит). А также несостоятельность швов анастомозов кишки или желудка, инородные тела брюшной полости (марлевые тампоны, пули, осколки), травмы желудка и кишки, некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращния)
2. Тактические и технические ошибки представляют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами образования кишечных свищей:
|
|
– неправильный выбор метода и проведения обезболивания (о перации при деструктивных процессах в брюшной полости требуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки).
– н еправильно выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости.
– бережное обращение с тканями, измененными воспалительным процессом, при разделении спаек и выделении отростка, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить.
– межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое зашивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе часто приводит к нагноению с образованием кишечного свища.
Из наиболее частых технических ошибок следует отметить:
– грубую оперативную технику,
– излишнюю травматизацию мягких тканей и органов,
– чрезмерное “скелетирование” анастомозируемых концов кишки,
– сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов,
– случайное подшивание кишки к ране передней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недостаточной релаксации мышц.