КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Причины образования кишечных свищей многообразны.
Классификация кишечных свищей по этиологическому признаку.
Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными.
Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко (результаты пороков развития желудочно-кишечного тракта). При аномалиях, связанных с задержкой обратного развития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области пупка. Кроме того, различные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь.
Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием как повреждений, так и различных заболеваний.
Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие:
а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней);
б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или др. органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.);
в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).
Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.
Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости (часто после аппендэктомии вследствие неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургической техники). Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,9%
Факторы, приводящие к нарушению целостности кишечной стенки в послеоперационном периоде, весьма многообразны. Выделены 2 категории ведущих причин:
1. Возникновение или прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости после операции. (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущенных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки, туберкулез кишечника, дивертикулит толстой кишки, язвенный колит, панкреатит). А также несостоятельность швов анастомозов кишки или желудка, инородные тела брюшной полости (марлевые тампоны, пули, осколки), травмы желудка и кишки, некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращния)
2. Тактические и технические ошибки представляют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами образования кишечных свищей:
– неправильный выбор метода и проведения обезболивания (о перации при деструктивных процессах в брюшной полости требуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки).
– н еправильно выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости.
– бережное обращение с тканями, измененными воспалительным процессом, при разделении спаек и выделении отростка, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить.
– межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое зашивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе часто приводит к нагноению с образованием кишечного свища.
Из наиболее частых технических ошибок следует отметить:
– грубую оперативную технику,
– излишнюю травматизацию мягких тканей и органов,
– чрезмерное “скелетирование” анастомозируемых концов кишки,
– сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов,
– случайное подшивание кишки к ране передней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недостаточной релаксации мышц.