Анализ мочи от 27.11.2003.
Цвет – светло-желтый
Относительная плотность - 1004
Реакция - нейтральная
Белок-0
Глюкоза-0
Лейкоциты-0
Эритроциты-0
Клинический анализ крови от 27.11.2003
Эритроциты – 4,6 х 10^12/ л
Гемоглобин – 156,0
Цветной показатель – 1,01
Лейкоциты – 4,7 х 10^9 / л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 2
- сегментноядерные - 67
Лимфоциты - 21
Моноциты – 8
Обзорная R-грамма органов грудной полости от 27.11.2003
Заключение: На обзорной R-грамме органов грудной полости - слева переломы 4,5,6,7,8 рёбер со смещением. Гемопневмоторакса нет. Лёгочная паренхима, сосудистый рисунок, сердце-в норме.
ЭКГ от 28.11.2003
· ЧСС 68 ударов в минуту
· Р 0,12
· PQ 0,15
· QRS 0,10
· RR 1,24
Заключение: Синусовый ритм. Одиночная вставочная наджелудочковая аббератная экстрасистола.
Осмотр нейрохирурга от 27.11.2003
Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодические головные боли. Утрату сознания категорически отрицает. В ясном сознании, адекватен, ориентирован. Зрачки D=S, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по центру. Парезов, менингеальных знаков нет.
Клинический диагноз
На основании данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного исследования (перечисленных выше), а также данных обзорной рентгенографии органов грудной полости, можно поставить Клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.
Лечение
При данном типе травмы рекомендуется
консервативное лечение:
1. Постельный режим 1-4 сутки
2. Диета № 10
3. Sol. Analgini 50%-2.0 2 раза в день (в/м)
4. Пенициллин 1 млн 6 раз в день (в/м)
5. Дыхательная гимнастика с 1 суток
6. Электрофорез с новокаином № 5
7. Лечебная физкультура
Дневник курации
29.11.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.
01.12.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области грудной клетки слева и в левой пояничной области. Однако больной отмечает уменьшение болей. Также больной предъявляет жалобы на иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме.
Этапный эпикриз
Больной Н., 54 лет. Поступил 27.11.03 в 9:30 по направлению травматологического пункта города с жалобами на боли в области грудной клетки слева и боли в левой поясничной области.
Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами. Сознания не терял. После получения травмы почувствовал боль в левой половине грудной клетки, в поясничной области, сильную головную боль (результат удара ногой по голове). Со слов пациента во время получения травмы был трезв. Обратился к врачу по месту проживания только 27.11.2003, была вызвана «СП», которая доставила больного в Петрозаводский травмотологический пункт. В травм. пункте была сделана обзорная R-грамма грудной клетки и больного направили в БСМП с диагнозом: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. Температура при поступлении 36,7°С, АД 190/100 мм рт. ст. Объективно при поступлении: локальная болезненность 6,7,8 рёбер слева по заднеаксиллярной линии, подкожной эмфиземы нет. Наблюдается усиление болей при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Локальная болезненность слева по парвертебральной линии на уровне L 2-4. Осмотрен дежурным травматологом, для проведения дальнейшего лечения госпитализирован в травматологическое отделение. В травматологическом отделении сделана обзорная R-грамма органов грудной полости. Поставлен диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного исследования и рентгенографии был поставлен клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. За время пребывания в стационаре проводилось симптоматическое лечение (обезболивающие препараты). Проводилась профилактика пневмонии (дыхательная гимнастика). Проводилась антибактерильная терапия.
Больной продолжает лечение в травматологическом отделении БСМП.
Список литературы
1) Травматология и ортопедия: Учебник. Г.С. Юмашев,
С.З. Горшков Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева.-4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - 560 с.: ил.
2) Хирургические болезни: Учебник. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - 640 с.: ил.
3) И.П.Дуданов, Р.И.Мельцер, С.М.Ошукова. Обследование пострадавших при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. Часть 1. Петрозаводск, 1998. 92 с.
4) Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389
С вопросами и пожеланиями обращайтесь к автору: ibn@land.ru