ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра медицинской реабилитации
С курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО
Заведующий кафедрой
д.м.н. Сафин Ш.М.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Мусин Жамиль Завитович
Клинический диагноз: Стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный (2001,2004) кардиосклероз. Состояние после АКШ МКШ (2014).
Осложнение: ХСН 2А ФК3, Прехадящая АВ блокада 2 степени по типу Мобитц 1,имплантация ЭКС(02.03.2015)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 1, риск 1.
Реабилитационный диагноз:
| Функции | Структуры | Активность |
| B 410.3 функции сердца B415.2 функции кровеносных сосудов | S410.2 структура ССС | d1469.1 Ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные |
Куратор-студент 4курса 404б группы Лечебного факультета Мухаметьянов Р.Р.
Время курации с 6.11.2015 по 20.11.2015
Оценка и подпись преподавателя
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Отделение Реабилитации
Лечебное учреждение ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи
Время и дата поступления 06.11.2015 13:45 Дата выписки 20.11.2015
Ф.И.О: Мусин Жавиль Завитович
Пол: Мужской
Число, месяц, год рождения: 15.08.1960 (55 лет)
Постоянное место жительства (город, село): РБ г.Давлеканово ул. Авиаторов д.83
Место работы, должность: неработающий
Кем направлен: ЦРБ. Давлеканово
Диагноз направившего учреждения: ИБС, Гипертоническая болезнь 3 стадии
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: Стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный (2001,2004) кардиосклероз. Состояние после АКШ МКШ (2014).
Осложнение: ХСН 2А ФК3, Прехадящая АВ блокада 2 степени по типу Мобитц 1,имплантация ЭКС(02.03.2015)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 1, риск 1.
ЖАЛОБЫ: Боли давящего,жгучего характера за грудиной,возникают при физической нагрузке и ходьбе на 350 метров,общая слабость и повышения давления
АНАМНЕЗ
Социально-профессиональный анамнез Родился в РБ, вредных привычек не имеет, туберкулез, сахарный диабет отсутвует, женат.средняя материальная обеспеченность.Получено высшее образование, имеет высокий культурный уровень. Проф. вредности отрицает
Анамнез болезни: Со слов пациента ИБС с 2014 года, стентирование пка 2014 г,ГБ около 2-х лет,Ухудшение состояния примерно с 15.10 когда стали невозможны обычные физические нагрузки. Доставлен 2.10 экстренно в отделение неотложной кардологии
Клинико-трудовой (экспертный) анамнез Инвалидность не имеет
ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА:
Данные осмотра, аускультации, перкуссии, пальпации
Общее состояние организма: относительно удовлетворительно
Состояние нервной системы: ясное
Состояние кожных покровов, видимых слизистых: чистые,нормальной окраски
Состояние костно-мышечной системы: нормально развитое
Состояние дыхательной системы: грудная клетка нормостенического типа, деформации отсутствуют, при пальпации безболезненна. Перкуторный звук ясный над всей поверхностью легких, голосовое дрожание отсутствует. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД 19 в/мин,носовое дыхание свободное
Состояние сердечно-сосудистой системы: Верхушечный толчок не усилен, перкуторно верхняя граница сердца 3 ребро по правому краю грудины тоны сердца приглушены, чсс=90 уд в минуту, АД правой руки 140/100 мм.рт.ст., АД левой руки 135/90 мм.рт.ст.
Состояние органов желудочно-кишечного тракта: язык чистый,слизистаябледно розового цвета, живот симметричный, в акте дыхания учавствует, при пальпации безболезнен, глубокая пальпация доступна
Состояние и функция мочеполовой системы: почки безболезненны, симптом поколачивания отрицателен с обоих сторон
Осмотры специалистов по профилям (консультации):
Данные обследования:
1. ЭхоЭКГ 27.10.15стенка аорты утолщен,сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительна, выявлены зоны асинергии, гипокинез среднего перегородочного, базального перегородочного сегмента, нижняя полая вена не изменена, жидеости в полости перрикарда не обнаружена. Клапанный аппарат: ак: уплотнение створок, регургитация отсутвует, МК: уплотнение створок, регургитация 0-1+
2. БХ- Анализ общ белок 71.3, альбумин 45.2, мочевина 6.5, АЛТ 18.4, АСТ 16, ЛДГ 154, ХС 4Ю75
3. ОАК цвет желтый, уд.вес 1.015, прозрачная, реакция кислая, белок 0,
4. ЭКГ Ритм синусовый, 80 уд.мин., очаговые изменения на нижней стенке, нарушение процесса реполяризации в передней,передне-боковой области левого желудочка.
5. ОАК НВ164г/л, Эр 5.50*10/л, лей 8,6*10/л
6. Рентгенография Рентгент данных за очаговые и инфильтративные изменения не выявлены
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:: Стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный (2001,2004) кардиосклероз. Состояние после АКШ МКШ (2014).
Осложнение: ХСН 2А ФК3, Прехадящая АВ блокада 2 степени по типу Мобитц 1,имплантация ЭКС(02.03.2015)
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 1, риск 1.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ:
| Функции | Структуры | Активность |
| B 410.3 функции сердца B415.2 функции кровеносных сосудов | S410.2 структура ССС | d1469.1 Ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные |
Социальная недостаточность: отсутвует
Реабилитационный потенциал: Удовлетворительный реабилитационный потенциал
Реабилитационный прогноз: Относительно благоприятный реабилитационный прогноз
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ:
Цель реабилитации. Коррекция ХСН, Усиление мышечной работы сердца, Профилактика тромбоэмболических осложнений, Психологическая реабилитация, Улучшение функционального состояния ССС, Увеличение количества капилляров в миокарде, Снижение общего холестерина, Уменьшение количества приступов стенокардии, Повышение толерантности к физическим нагрузкам
Определение стратегии реабилитационной программы Медикаментозная терапия, Физиотерапия, ЛФК, Психотерапия
План реабилитационных мероприятий:
Тактика медицинской реабилитации:
Медикаментозная терапия:
Таб Метопролол 50мг ¼ 2 р
Таб. Беталок ЗОК 25 мг утром
Таб. Варфарин 2,5 мг в обед
Таб. Зокардис 7,5 мг вечером
Таб. Плавикс 75 мг вечером
Таб. Крестор 10 мг вечером
Таб. Монокчинкве 40мг 1таб утром
Физиотерапия:
Лазерорефлексотерапия надвенно №7
ЛФК:
Утренняя гигиеническая гимнастика
Прогулки по коридору, позже прогулки по улице до 500-600 м (в два приема)
Подъем по лестнице на 1 пролет, с повышением до 2х этажей
Комплекс лечебной гимнастики №4 (сидя, стоя)
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ:
6.11.15, 12:05
Жалобы: на слабость, чувство одышки при ходьбе, ангинозных болей нет. Ходьбу до 1000 метров, подъем на 1 этаж переносит удовлетворительно
Объективное состояние: относительно удовлетворительное
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски
Костно-суставной аппарат без патологий
Периферических отеков нет
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в/мин
Тоны сердца приглушены, аритмичны
Шут искусственного клапана
ЧСС 64-70 уд/мин, пульс 60-68 уд/мин
Дефицит пульса 4
АД пр 120/80 мм. рт. ст.
АД лев 120/80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный
Печень по краю реберной дуги
Мочеиспускание не нарушено
С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон
Стул 1 раз, оформленный, коричневого цвета
Реабилитационное лечение переносит хорошо, лечение продолжено
Коагулограмма: МНО- 2,333, ПТВ 22,9, РФМК 4,5, АЧТВ 30,5, фибриноген 4,776
7-8.11.15 выходные дни, обход дежурного врача
9.11.15, 14:25
Жалобы: на слабость, чувство одышки при ходьбе, ангинозных болей нет. Ходьбу до 1600 метров, подъем на 1,5 этажа переносит удовлетворительно
Объективное состояние: относительно удовлетворительное
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски
Костно-суставной аппарат без патологий
Периферических отеков нет
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в/мин
Тоны сердца приглушены, аритмичны
Шут искусственного клапана
ЧСС 55-66 уд/мин, пульс 54-64 уд/мин
Дефицит пульса 2
АД пр 120/70 мм. рт. ст.
АД лев 120/70 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, глубокой пальпации доступен
Печень по краю реберной дуги
Мочеиспускание не нарушено
С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон
Стул 1 раз, оформленный, коричневого цвета
Реабилитационное лечение переносит хорошо, лечение продолжено
Планируется контроль коагулограммы и ЭКГ на 10.11.15
11.11.15, 12:30
Жалобы: на слабость, чувство одышки при ходьбе, ангинозных болей нет. Ходьбу на 2000 метров, подъем на 2 этажа переносит удовлетворительно
Объективное состояние: относительно удовлетворительное
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски
Костно-суставной аппарат без патологий
Периферических отеков нет
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в/мин
Тоны сердца приглушены, аритмичны
Шут искусственного клапана
ЧСС 60-66 уд/мин, пульс 56-62 уд/мин
Дефицит пульса 4
АД пр 120/70 мм. рт. ст.
АД лев 120/70 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный
Печень по краю реберной дуги
Мочеиспускание не нарушено
С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон
Стул 1 раз, оформленный, коричневого цвета
Реабилитационное лечение переносит хорошо, лечение продолжено
ЭКГ без отрицательной динамики
Оценки эффективности реабилитации:
1. Первичная оценка (функциональная, профессиональная, социальная) статуса инвалида и его реабилитационного потенциала. – 1 балл
2. Определение и оценка реабилитационного прогноза. – 1 балл
3. Определение цели реабилитации (ожидаемых результатов). – 1 балл
4. "Заключительная" оценка статуса пациента, инвалида. – 1 балл
5. Оценка динамики показателей. – 2 балла
6. Оценка индивидуальной эффективности реабилитации инвалида в плане соответствия целевой установке. – 2 балла
7. Комплексная оценка эффективности реабилитации на основе индивидуальных оценок. – 8 баллов
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:
| Ф.И.О. пациента; | Мусин Жамиль Завитович |
| - время пребывания в стационаре; | 6.11-20.11.15 |
| - заключительный диагноз; | Основной: Стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный (2001,2004) кардиосклероз. Состояние после АКШ МКШ (2014). Осложнение: ХСН 2А ФК3, Прехадящая АВ блокада 2 степени по типу Мобитц 1,имплантация ЭКС(02.03.2015) Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, степень 1, риск |
| - выполнение программы восстановительного лечения; | Медикаментозная терапия: Таб. Беталок ЗОК 25 мг утром Таб. Варфарин 2,5 мг в обед Таб. Зокардис 7,5 мг вечером Таб. Плавикс 75 мг вечером Таб. Крестор 10 мг вечером Таб. Метопролол 50мг ¼ Таб. Монокчинкве 40мг 1таб утром Физиотерапия: Лазерорефлексотерапия надвенно №7 ЛФК: Утренняя гигиеническая гимнастика Прогулки по коридору, позже прогулки по улице до 500-600 м (в два приема) Подъем по лестнице на 1 пролет, с повышением до 2х этажей Комплекс лечебной гимнастики №4 (сидя, стоя) Программа восстановительного лечения выполнена в полном обьеме |
| - оценка эффективности реабилитации; | 8 баллов (из 35 баллов) |
| - состояние пациента при выписке; | удовлетворительное |
| - рекомендации по диете, физической активности и дальнейшему наблюдению |
|