Анамнез заболевания
Считает себя больной с 12 лет, когда впервые отметила снижение остроты зрения вдаль. Начало заболевания связывает с увеличением нагрузки на органы зрения (длительное чтение при недостаточном освещении). Проконсультировалась у окулиста, была определена миопия легкой степени, -1,5 Дптр. На левом глазу, было прописано ношение корригирующих очков для дали. Зрение продолжало снижаться. С этими жалобами 12.02.15. г. обратилась к офтальмологу ГБУЗ НИИ-ККБ№1имени проф. С. В.Очаповского.
Анамнез жизни
Росла и развивалась не отставая от сверстников. Закончил 11 классов средней школы. Условия быта удовлетворительные и соответствуют социально-гигиеническим нормам. В детстве болела ОРВИ, ангиной, ветряной оспой. Венерические болезни, вирусные заболевания, туберкулёз отрицает.
Гемотрансфузий и хирургических вмешательств не производилось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Общее состояние больного
Состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Объективное исследование
Органы дыхания:
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания: грудной. Частота дыхательных движений: 18. Ключицы и лопатки симметричны. Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаково.
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Органы кровообращения:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тоновправильные.частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 70 ударов в минуту.
Система пищеварения:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное. Мочевыделительная функция не нарушена.
STATUS OPHTALMICUS:
Oculus dexter:
Vis OD 1,0
Рефракция эмметропическая
Положение век не изменено, кожа век без гиперемии и отека, ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, их рост правильный. Форма орбиты обычная, глазная щель миндалевидной формы, размер соответствует возрастной норме.
Слезная железа не изменена, слезные точки выражены, положение правильное, при надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.
Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно в норме.
Конъюнктива век и переходных складок бледно-розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная полупрозрачная, гладкая, влажная. Рисунок мейбомиевых желез выражен хорошо. Склера молочно-белого цвета, гладкая, лимб не изменен. Роговица нормальных размеров, блестящая, сферичная, чувствительность сохранена. Передняя камера нормальных размеров, ее влага прозрачна. Радужная оболочка зеленого цвета, рисунок четкий, зрачок расположен обычно, округлой формы, реакция на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию – живая.
Глазное дно: Диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, ход сосудов и калибр не изменен (d артерий: d вен = 2:3). Отмечается некоторая стертость рефлекса макулярной зоны, перераспределение пигмента.
Oculus sinister:
Vis OD без коррекции 0,3, с коррекцией (sph -3,5 Дптр.) = 1,0
Рефракция миопическая.
Положение век не изменено, кожа век без гиперемии и отека, ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, их рост правильный. Форма орбиты обычная, глазная щель миндалевидной формы, размер соответствует возрастной норме.
Слезная железа не изменена, слезные точки выражены, положение правильное, при надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.
Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно в норме.
Конъюнктива век и переходных складок бледно-розовая, гладкая, влажная. Конъюнктива глазного яблока бесцветная полупрозрачная, гладкая, влажная. Рисунок мейбомиевых желез выражен хорошо. Склера молочно-белого цвета, гладкая, лимб не изменен. Роговица нормальных размеров, блестящая, сферичная, чувствительность сохранена. Передняя камера нормальных размеров, ее влага прозрачна. Радужная оболочка зеленого цвета, рисунок четкий, зрачок расположен обычно, округлой формы, реакция на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию – живая.
Глазное дно: Диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, ход сосудов и калибр не изменен (d артерий: d вен = 2:3). Отмечается некоторая стертость рефлекса макулярной зоны, перераспределение пигмента.
Исследование глаза и его функций:
1. Определение остроты зрения: Vis OD = 1,0; OS = 0,3;
с коррекцией OS: sph -3,50 D = 1,0
2. Рефрактометрия, бесконтактная тонометрия: OD: Sph=0.00 D, Cyl= -0,25 D, Ax = 26 P=18.0 mm Hg; OS: Sph=-3,50 D, Cyl=-0,50D, Ax = 107, P=18,0 mm Hg.
3. Определение цветоощущения с помощью таблиц Рабкина: больная правильно назвала 27 таблиц, что свидетельствует о трихромазии.
4. Периметрия: ограничения полей зрения, патологических скотом не обнаружено.
OD OS N T
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на снижение остроты зрения вдаль, анамнеза болезни, данных наружного и инструментального осмотра, определения остроты зрения, рефрактометрии, можно предположить миопию средней степени выраженности левого глаза.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ОАК от 18.02.15:
лейкоциты 6,03 10*3/мкл,
эритроциты 4,4 10*6/мкл,
гемоглобин 136 г/л,
гематокрит 41,3%,
ср. об. эритроцитов 93,9 fL,
ср. сод. гемоглобина 30,9 pg,
ср. концентрация гемоглобина 329 г/л,
тромбоциты 289 10*3/мкл,
нейтрофилы 65,3%, лимфоциты 25,2%,
моноциты 7,3%, эозинофилы 1,1%,
базофилы 0,1%, ср.об.тромбоцитов 10,8 fL,
тромбокрит 0,31%.
ВСК 4 мин 25 сек.
ОАМ от 18.02.15:
Цвет соломенно-желтый,
прозрачность полная,
pH 6,0, уд.вес 1020 г/л,
белок, сахар, ацетон отриц.,
эпителий 3-5 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з,
эритроциты единичные,
цилиндры, бактерии отсутствуют.