ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 4930
Болтунов Евгений Николаевич
Клинический диагноз: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Осложнения: острый бронхит ДН 0
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор:
Витебск, 2012
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания 07.09.2012
Дата поступления в стационар 17.09.2012
Фамилия, имя, отчество Болтунов Евгений Николаевич
Возраст (полных лет) 26
Место жительства, (адрес) г. Витебск, ул. П. Бровки 23-418 «Б»
Место работы, профессия ОАО «Витязь», инженер-конструктор
Диагноз при поступлении ОРВИ: острый фаринготонзиллит
Клинический диагноз (18.09.2012) Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Осложнения: острый бронхит
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
На момент курации пациент предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боли в горле, кашель.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры. Обратился за помощью в поликлинику № 3, к участковому терапевту, который направил его к оториноларингологу. После осмотра больному были выписаны: оспамокс, аэрозоль каметон. Выдаден лист нетрудоспособности. У оториноларинголога пациент лечился по 16.09. 17.09 в связи с ухудшением состояния больной вызвал участкового терапевта на дом, который, после осмотра, выписал ему направление на госпитализацию в ВОИКБ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Со слов пациента, контакта с больными со сходными заболеваниями не было. Влияние неблагоприятных условий внешней среды, играют ключевую роль в развитии заболевания, так как сам больной отмечает факт переохлаждения за несколько дней до болезни.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске в 1986 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Перенесённые в детстве заболевания: простудные. В 2002 году переболел острым тонзиллитом, после чего, через 2 недели заболел ревматоидным артритом (с поражением левого лучезапястного сустава). Больше обострения ревматоидного артрита не повторялись. Заболевание ангиной, со слов пациента, повторяется 2-3 раза в год.
Условия жизни пациента относительно удовлетворительные: проживает с женой и ребёнком в общежитии.
Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолей нет. Отёков не выявлено. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером с горошину, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, ригидность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, отёчности, воспалительных изменений не определено.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Кашель сухой. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации определяется жёсткое везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Варикозно расширенные вены отсутствуют. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.