Паспортные данные.
Г.
69 лет.
Адрес: г.Краснодар.
Место работы: пенсионерка.
Замужем.
Дата поступления: 23.12.97г.
Жалобы при поступлении.
Жалобы на режущие боли, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, в правую лопатку, в правое надплечье; тошноту, позывы на рвоту.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной около 10 лет, когда впервые был приступ болей в правом подреберье. Неоднократно обращалась к врачу. Была обследована. Установлен диагноз желчнокаменной болезни. Проводилось неоднократно амбулаторное лечение. В стационаре не лечилась. Придерживалась диеты, периодически принимала аллохол, карсил. Лечение приносило временное улучшение.
Заболела два дня назад, после приема жирной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье. Принимала но-шпу, баралгин - без эффекта. Скорой помощью доставлена в БСМП.
Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.
Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет.
Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, удаление левых придатков матки (в связи с перекрутом ножки кисты левого яичника) в 1948г., гипертоническая болезнь с 1981г., мочекаменная болезнь, киста левой почки, мастопатия правой молочной железы, инсульт в 1996г. с гемипарезом справа, ИБС - стенокардия напряжения.
Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергия на витамины гр.В (сыпь типа крапивницы, зуд).
Гемотрансфузий не было.
Половая жизнь с 20 лет. Роды - одни. Абортов - 2. В менопаузе 17 лет.
Объективные данные (по органам и системам).
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет; на правой молочной железе в верхне-наружном квадранте имеется линейный рубец длиной 2 см.
Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см; нижние границы легких:
место перкуссии правое легкое левое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье -
среднеключичная линия VI ребро -
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро
околопозвоночная линия ХI гр. Позвонок XI гр. позвонок
Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая - по левому краю грудины, верхняя - на IV ребре, левая - расширена на 2см.
ЧСС 98 в 1 минуту.
Имеются остаточные явления после перенесенного гемипареза в виде неполного сгибания кисти правой руки и правой ноги.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, регулярное.
Стул оформленный, самостоятельный. Периодически бывают запоры.
Место болезни.
Язык подсушен, обложен белым налетом.
Живот активно участвует в акте дыхания. При пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах, кроме правого подреберья. Печень не увеличена, край ее острый, у края реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. Границыпечени: верхняя граница - по окологрудинной линии на уровне верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии - VI ребро, по переднеподмышечной линии - VII ребро; нижняя граница - по переднеподмышечной линии - Х ребро, по среднеключичной линии - нижний край правой дуги, по передней срединной линии - на 6см ниже мечевидного отростка.
В правом подреберье определяется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность. Положительны симптомы: Маккензи (болезненность в точке проекции желчного пузыря); Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Щеткина сомнительный. Пальпируется опухолевидное образование размером 5´6 см, подвижное, болезненное.
План лечения.
При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезиинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки.
При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии.
Применяется так же эндоскопическая папилотомия.
Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.
Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оперативное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.
При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.
Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.
При отсутствии признаков обострения - санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).
Назначено лечение:
Консервативное :
-Режим постельный
-Стол 5
-Купирование болевого синдрома -
папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.
- Лёд на область правого подреберья.
- Дезинтоксикационная терапия -
щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0
Результаты обследования.
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,0´1012/л; гемоглобин 129,5 г/л;
лейкоциты 8,9´109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 19мм/час.
2. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, белок - отсутствует, удельный вес - 1016, сахар - отр., эптелиальные клетки - 7-8 в п/зр., лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритроциты - нет, соли - оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты - отрицательные.
3. Диастаза мочи - 32ед.
4. Сахар крови - 4,5 ммоль/л.
5. Билирубин - 7 ммоль/л.
6. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.
7. УЗИ гепато-дуоденальной зоны: печень - эхогенность обычная, структура однородная; желчный пузырь - размер 80´30 мм, стенка 5мм, контуры ровные, форма обычная, конкремент в полости 20´20мм; поджелудочная железа - эхогенность обычная, структура однородная.