1. Уважай достоинство человека
2. Твори добро и не причиняй зла
3. Уважай автономию личности
4. Будь справедлив
Читатель, однако, вправе спросить: зачем понадобилось создавать биоэтику, ведь на протяжении веков медицина и наука самостоятельно решали аналогичные проблемы? В самом деле, все знают, к примеру, о клятве Гиппократа, которая много столетий является фундаментом профессиональной этики врачей, о роли ведущих физиков в движении за запрет испытаний ядерного оружия, о роли биологов в борьбе за охрану окружающей среды.
Основное отличие биоэтики от традиционной, гиппократовской этики — в том, что последняя носит сугубо корпоративный характер. Она рассматривает врача в качестве единственного морального субъекта, выполняющего долг перед пациентом, который пассивен и не принимает участия в выработке жизненно важного для него решения, поскольку пребывает в роли страдающего индивида. Биоэтика исходит из идеи «активного пациента», который, будучи моральным субъектом, вступает в сложные диалогические (а подчас и конкурентные) отношения с другими субъектами — врачами и учеными.
Традиционные ценности милосердия, благотворительности, ненанесения вреда пациенту, нравственной ответственности медиков нисколько не отменяются. Просто в нынешней социальной и культурной ситуации они получают новое значение и новое звучание. Значительно больше внимания уделяется моральной ценности индивида как уникальной и неповторимой личности. В центре морального сознания оказывается идея автономии человека, его неотчуждаемое право (закрепляемое международным и национальным законодательством) самостоятельно принимать наиболее важные решения, касающиеся его собственной жизни.
|
|
Отметим также, что если врачи или биологи как эксперты обладают наиболее достоверным знанием, к примеру, о том, как технически клонировать человека, то вопрос о моральной или правовой допустимости подобных действий находится вне их профессиональной компетенции. Именно поэтому биоэтику развивают представители целого ряда дисциплин: врачи, биологи, философы, богословы, психологи, социологи, юристы, политики и многие другие. В этом смысле биоэтика представляет собой междисциплинарный феномен. Проблемы, порождаемые прогрессом биологии и медицины, столь трудны и многообразны, что для их решения необходимы совместные усилия людей, обладающих разными видами знания и опыта.
И еще одна важная особенность биоэтики. История показывает, насколько опасно пытаться навязать обществу одну на всех систему идеологических, национальных, религиозных или иных ценностей. Все мы различаемся по своим ценностным предпочтениям, но в то же время мы все граждане одного общества. Необходимо, несмотря на все различия и, более того, в полной мере уважая их, формировать навыки совместной жизни, в которой каждый вправе быть отличным от других.
Поэтому биоэтика не просто изучает моральные проблемы, порождаемые научно-техническим прогрессом, но и участвует в формировании новых политических институтов, характерных для плюралистического общества. Особую роль в этом играют этические комитеты. Это - социальный институт, который представляет собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций. Этические комитеты существуют при научно-исследовательских учреждениях и больницах, профессиональных объединениях (врачебных, сестринских, фармацевтических), государственных органах (парламентах, президентских администрациях), международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.). Важную роль в деятельности этих комитетов играют представители общественности, связанные с мощными правозащитными движениями. Роль общественности в развитии биоэтики отражена во многих международных и национальных законодательных актах.
|
|
«Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций...». Конвенция Совета Европы «О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине», статья 28 (1996).
Кроме того, биоэтические идеи развиваются и социально реализуются в рамках различных общественных организаций и движений. Достаточно упомянуть независимые врачебные ассоциации, организации защиты прав пациентов, прав животных, сторонников и противников права на аборт и т.д.
Необходимым условием компетентного участия людей в обсуждении и решении острейших проблем, порождаемых новыми биомедицинскими технологиями, является улучшение качества и расширение сфер биоэтического образования. В России с 1999 г. курс биоэтики стал обязательным для медицинского образования. Преподается она и тем, кто обучается другим медицинским специальностям, а также биологам, философам, юристам, психологам. Изданы отечественные и переводные учебные пособия, проводятся конференции и семинары. Вместе с тем отечественная система биоэтического образования нуждается в совершенствовании. Предлагаемая читателю брошюра не решит всех проблем, но мы надеемся, что она позволит журналистам, политикам, ученым, активистам общественных организаций углубить свои представления о биоэтике.
|
|
История формирования биоэтики как академической дисциплины и социального института
Первой важнейшей предпосылкой формирования биоэтики является идеология экологического движения. Научно-технический прогресс порождает не только несметное количество благ для человека и человечества, но и угрозы самому его существованию и среде его обитания. Влияние экологического мышления на биомедицину особенно ускорилось в связи с многочисленными фактами неблагоприятного воздействия традиционно применяемых лекарственных средств на организм человека. Целью биомедицинской науки стала не только разработка новых терапевтически эффективных лекарственных средств или медицинских технологий, но и предотвращение их побочных негативных воздействий. Причем достижению последней цели уделяется не меньше, а подчас и значительно больше времени и средств.
В результате резко возросло время между синтезом новой терапевтически активной субстанции и началом ее клинического использования. Если в начале 60-х годов оно составляло несколько недель, то в начале 80-х достигло 10 лет. При этом стоимость разработки увеличилась в 20 и более раз. Безопасность, т.е. предотвращение негативных эффектов действия лекарства, превратилась в одно из быстро развивающихся направлений медицинской науки.
Неслучайно, что (как уже отмечалось выше) Ван Ренсселер Поттер ввел первоначально термин биоэтика именно для обозначения особого варианта экологической этики. Однако в научной и учебной литературе распространение получила трактовка термина «биоэтика», предложенная примерно в то же время американским медиком Андре Хеллегерсом. Он использовал этот термин для обозначения междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, связанных с необходимостью защиты достоинства и прав пациентов. Большую роль в этом сыграла получившая самое широкое признание в 60-х годах идеология правозащитного движения, оказавшая существенное влияние на формирование биоэтики.
Правозащитное движение — вторая важнейшая культурная предпосылка формирования биоэтики. Если экологическое движение возникло как ответ на угрозу физическому (природному) благополучию человека, то биоэтика начала бурно развиваться в результате угрозы моральной идентичности человека, исходящей от технологического прогресса в области биомедицины. Дело в том, что человек в биомедицине выступает и как главная цель, и как неизбежное «средство» научного изучения. Для ученого-врача каждый человек существует, с одной стороны, как представитель «человечества в целом», а с другой — как конкретный индивид, который руководствуется своими собственными, а не общечеловеческими интересами.
До 60-х годов медицинское сообщество в целом придерживалось той точки зрения, что во имя блага «человечества» можно почти всегда пожертвовать благом отдельного человека. Национальные интересы или интересы человечества в получении научных знаний, а также корпоративные медицинские интересы нередко превалировали над интересом в сохранении здоровья отдельного человека.
Реакцией на такую ситуацию явилось развитие особого направления в правозащитном движении, которое ставит своей задачей отстаивание прав пациентов. В настоящее время существует множество международных, национальных и региональных организаций по защите прав пациентов, страдающих различными заболеваниями: онкологическими, СПИДом, диабетом, астмой, психическими расстройствами и т.д. Существуют и организации, защищающие права пациентов в целом как особой социальной группы.
Осознание необходимости междисциплинарного подхода в осмыслении и практическом решении проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом, можно рассматривать в качестве третьей идейной предпосылки формирования биоэтики.
Казус «божественного комитета» больницы г. Сиэтл (США)
Когда в 1962 г. в больнице города Сиэтл (штат Вашингтон) появился первый аппарат «искусственная почка», врачи оказались перед сложнейшей проблемой: как установить очередность в подключении к аппарату, предоставляя лечение и спасая от верной смерти одних пациентов, страдающих от почечной недостаточности, но тем самым обрекая на смерть других — столь же нуждающихся. В Сиэтле, однако, медики сочли, что они не вправе брать на себя ответственность за установление очередности доступа к аппарату, спасающему жизнь, учитывая чрезвычайную моральную сложность проблемы. Для установления очередности они предложили создать комитет из уважаемых граждан, названный в прессе «божественным комитетом», который решал, кому предоставить возможность спасения, а кого обречь на неминуемую смерть. Это был первый в истории этический комитет.
Создатели первого этического комитета, по сути, совершили фундаментальное «открытие». Традиционно врачи решали вопросы жизни и смерти у постели больного, считая себя единственно компетентными в этом деле. В Сиэтле стало ясно, что распределение дефицитного ресурса (доступа к аппарату «искусственная почка») — это не только медицинская, но и моральная проблема, в данном случае — проблема справедливости. Для ее решения недостаточно чисто врачебных знаний и опыта.
Однако тут же выяснилось, что в современном обществе нет общепризнанных «экспертов» по разрешению моральных проблем. Люди руководствуются разными системам норм морали. Поэтому вызвать для консультации какого-то наделенного особым авторитетом эксперта просто невозможно.
В основе биоэтики лежат представления о недостаточности одностороннего медицинского истолкования телесного благополучия как цели врачевания, насущной необходимости междисциплинарного диалога медиков с представителями широкого круга гуманитарных наук и диалога с пациентами и представителями общественности. Только посредством такого диалога может быть адекватно выражена и понята многоплановая природа человеческого страдания и уже на этом основании выработано современное понимание идеи блага и как цели врачевания для отдельного индивида, и как цели общественного здравоохранения в целом.
Четвертым фактором, повлиявшим на возникновение биоэтики, являются последствия научно-технического прогресса в области биомедицины, очень часто заставляющие осмысливать заново традиционные представления о добре и зле, о благе пациента, о начале и конце человеческого существования. Биоэтика дает интеллектуальное обоснование и социальное оформление публичным дискуссиям, в ходе которых общество принимает свои решения о том, где пролегают границы человеческого существования. Решения эти, как правило, не бывают окончательными — по мере появления новых биомедицинских технологий, вовлечения в дискуссии все новых социальных групп их снова и снова приходится переосмысливать. Вопрос о том, что значит быть человеком, становится одним из центральных отнюдь не только в академических исследованиях. От его решения зависит моральная оценка действий медиков и пациентов в конкретных ситуациях.
К примеру, немало моральных конфликтов возникает в связи со все более широким распространением технологий искусственной репродукции. Какой момент индивидуального развития эмбриона или зародыша следует признать началом человеческой жизни? Иными словами, считать ли оплодотворенную яйцеклетку, зародыш или нерожденный плод «человеком», которому право на жизнь принадлежит в полном объеме? Или они являются всего лишь частью тела матери, которую можно столь же просто изъять, как хирургически изымается из организма опухоль или воспалившейся червеобразный отросток?
В публичных дискуссиях вокруг признания или непризнания не рожденных человеческих существ «людьми» именно общество (а не тот или иной авторитет — будь то медицинский, богословский или политический) устанавливает границу начала собственно человеческого существования. Эта граница обозначает рубеж, с которого еще не вышедшее из материнской утробы существо рассматривается уже не как часть женского тела, но как социально признанный субъект моральных отношений.
Аналогичным образом в публичных дебатах вокруг проблемы «дефиниции смерти» и моральных проблем трансплантологии формируется социально признанная граница конца собственно человеческого существования — того момента, переходя который человек теряет основной объем прав субъекта морального сообщества. Он начинает признаваться обществом в качестве «трупа», от которого, к примеру, при определенных условиях можно совершить забор еще бьющегося сердца для пересадки другому человеку. В центре моральных дебатов опять же оказывается вопрос о социальном признании или непризнании в качестве человека существа с погибшим мозгом, но еще бьющимся сердцем.
Пациент как личность: принципы и правила биоэтики.
Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает во всяком нормальном человеке чувство со-страдания, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание — это отклик на зов о помощи, который составляет особого рода при-звание или моральное основание двух профессий — ветеринарной и врачебной. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах сложно. Далеко не случайно сострадание (а также очень близкое по значению милосердие) считается с самых древних времен главной врачебной добродетелью.
Помня об этом важном обстоятельстве, нельзя забывать и об ином — страдание человека и страдание животного неравнозначны. Поэтому и отношение врачей и ветеринаров к страдающим существам должно быть разным. Данное обстоятельство фиксируется в фундаментальном требовании биоэтики — необходимости относиться к пациенту как к личности. Что это значит?
Слово «личность» имеет много смыслов. В биоэтике его смысл раскрывается в отработанной системе принципов и правил, которые обычно используются для прояснения возникающих ситуаций и подготовки решений. В этих принципах и правилах выражен моральный минимум отношения к пациенту как к личности, включающий перечень вопросов, которые необходимо задать себе и обсудить с партнерами и оппонентами для того, чтобы, придя к согласию, получить морально приемлемое решение.
Можно выделить четыре основных принципа биоэтики: принцип уважения человеческого достоинства, принцип «твори добро и не причиняй зла!», принцип признания автономии личности и принцип справедливости. Правил также четыре. Это правдивость, конфиденциальность, неприкосновенность частной жизни и добровольное информированное согласие. В совокупности они образуют этические «координаты», описывающие отношение к пациенту как к личности.
Принцип уважения человеческого достоинства. В окружающем нас мире присутствует два разных по своему статусу класса существ: подобные нам, или «люди», и не подобные нам одушевленные существа (животные) и неодушевленные предметы (вещи). К животным и неодушевленным предметам человек может относиться как к средству для достижения своих целей, удовлетворения своих потребностей.
Можно — правда, не все с этим соглашаются — убивать животных, употреблять их мясо в пищу, использовать мех и шкуры для производства одежды. Человек принципиально исключен из круга подобных объектов древнейшими запретами (типа запрета каннибализма) и моральными заповедями (например, заповедью «не убий!»). Он достоин особого отношения в сравнении с любыми другими живыми существами (не говоря уже о неживых предметах). Его достоинство неотчуждаемо. Оно не зависит от расы, национальности, уровня развития, физического или социального состояния, в котором человек находится, черт характера, пороков, заслуг и т.д.
Каждый человек уже в силу того, что он рожден человеком, является, как иногда говорят, членом морального сообщества, или моральным субъектом. К нему должны всегда применяться принципы и правила, о которых речь пойдет ниже. Если человек по состоянию здоровья или по возрасту не может в полной мере отвечать своему высокому статусу, его достоинство обязаны защищать другие — опекуны (например, родители) или общество, представляемое общественными организациями и государством.
Именно этот факт применительно к ситуациям в современной биомедицине и выражает принцип уважения человеческого достоинства. Несмотря на его очевидность, он до сих пор далеко не всегда выполняется. Отметим лишь некоторые наиболее важные проблемы, возникающие в связи с реализацией этого принципа.
В основе медицины лежит чувство сострадания к заболевшему человеку, солидарность людей перед лицом страдания и их готовность оказать друг другу помощь. Однако на протяжении веков такая солидарность была ограничена сословными рамками. Она не распространялась на рабов, крепостных крестьян, представителей других («неполноценных», с европейской точки зрения) рас, преступников, военнопленных. Лишь в ХХ веке формируется идея универсального права каждого человека на доступную медицинскую помощь, но оно слишком часто только декларируется, а по сути нарушается и в нашей стране, и в других странах. Морально несостоятельна политика, фактически ограничивающая сферу оказания медицинской помощи кругом тех людей, которые за нее могут заплатить. Принцип уважения человеческого достоинства позволяет дать моральную оценку программам в области здравоохранения, определяет основные ориентиры их разработки и реализации. Унижением человеческого достоинства является также проведение экспериментов на людях без их согласия. Международное право и Конституция Российской Федерации категорически запрещают подобное отношение. Более того, конституционная норма приравнивает недобровольное экспериментирование к пыткам и другим формам насилия.
Следует подчеркнуть, что принцип уважения человеческого достоинства относится не только к деятельности врача или ученого, но и является этическим требованием, обращенным к каждому человеку и обществу в целом. Трудно уважать человеческое достоинство того, кто сам в себе его не уважает.
Принцип «твори добро и не причиняй зла!» кажется самоочевидным. Разве не будет морально оправданным требовать от любого человека в любой ситуации стремиться к благу и не творить зла? Однако за этой очевидностью скрываются весьма сложные проблемы, когда речь заходит о ситуациях, возникающих в современной биомедицине. Оказывается, понятия «благо» или «зло» могут иметь разное содержание в зависимости от того, о чьем благе или зле идет речь, с чьей точки зрения они оцениваются и, наконец, от специфических черт конкретного заболевания.
Начнем с первого аспекта и зададим простой вопрос — о чьем благе должен заботиться врач, исполняя свой профессиональный долг? Естественно, врач должен заботиться о благе пациента. Перед ним больной человек, и врач должен оказать ему помощь. Но кроме блага больного врач должен заботиться еще и о благе общества: бороться с распространением эпидемий, поддерживать санитарное благополучие, выполнять другие общественные функции. Врач должен думать и о благе науки, ведь без научного знания невозможен прогресс современной медицины.
Между выделенными видами блага могут быть серьезные противоречия. Уже отмечалось, что во имя блага науки длительное время считалось правомерным жертвовать благом отдельных пациентов. Во время вспышек социально опасных заболеваний (оспы, чумы, холеры) вполне допустимы ограничения личных свобод граждан в связи с проведением карантинных мероприятий. В данном случае благо общества оправданно превалирует над благом отдельного человека. В случае менее опасных заболеваний установить приоритет сложнее.
В советском здравоохранении общее благо зачастую ставилось выше личного блага отдельного пациента. В современной медицине наблюдается обратная тенденция. Даже угроза распространения столь опасного заболевания, как СПИД, не лишает автоматически ВИЧ-инфицированного пациента гражданских прав и личных свобод. Нормой, к примеру, является анонимная диагностика носительства вируса иммунодефицита человека.
Сложность и многоаспектность понятия блага предопределяет необходимость равноправного диалога между врачами и пациентами как условия их успешного сотрудничества в борьбе с заболеванием.
Аналогично обстоит дело и с реализацией требования не причинять вреда. С древних времен в медицине существует принцип: Primum non nocere! (прежде всего — не навреди!). Когда необходимо применять этот принцип? Разумеется, следует избегать вреда, вызванного бездействием того, кто должен оказать помощь, его непрофессионализмом, злым умыслом или случайными ошибками. Так мы можем говорить и о действиях пожарника, милиционера и многих других. В медицине, помимо перечисленных выше, есть и свой особый источник возможного зла.
Любое лечение неслучайно называется медицинским «вмешательством» в деятельность человеческого организма. Поэтому всегда существует риск того, что, вмешиваясь в жизнедеятельность организма с целью нормализации его функций, врач может нанести существенный вред, нередко сопоставимый с тем благом, которого возможно достичь. Принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач вынужден постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. В случае, если есть альтернативные методы оказания помощи, необходимо избирать те, которые несут меньший риск.
При этом так же, как и в определении блага для данного пациента, в оценке опасности нанесения вреда и в принятии на этой основе решения о проведении того или иного медицинского вмешательства все большую роль начинает играть пациент. Ведь это его здоровьем, а иногда и жизнью, вынужден рисковать врач для достижения той или иной благой цели. Неслучайно законодательство закрепляет за врачом обязанность получения согласия у пациента на проведение любого медицинского вмешательства.
Принцип признания автономии личности по сути дела конкретизирует качественно новую роль, которую начинают играть пациенты в современной медицине. Человек признается «автономной личностью» в том случае, если он действует свободно на основе рационального понимания собственного блага. Традиционный медицинский патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать самостоятельно, игнорируя «невежественное» мнение пациента о том, в чем заключается его благо. Тем самым врач лишал пациента возможности быть личностью, «хозяином» собственного тела, «автором» собственной биографии. Это унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное положение, а нередко и несет в себе угрозу его жизненно важным интересам.
Последнее особенно актуально в коммерчески ориентированном здравоохранении, когда любое медицинское назначение (лекарственного средства, диагностического теста, лечебной процедуры) оказывается формой продажи медицинской услуги. «Покупатель» должен иметь возможность выбирать «товар». Поэтому он должен понимать, что, собственно, ему нужно в данной ситуации (в чем заключено его благо) и иметь возможность самостоятельно выбрать нужную из предлагаемого спектра услуг. Иными словами, он должен быть признан автономной личностью. Ситуация в коммерческой медицине — лишь частный (хотя и очень показательный) случай, демонстрирующий, насколько важно признание автономии личности.
На каком основании может строиться самостоятельный рациональный выбор пациента, если в понимании биологических основ своей болезни он всецело зависит от врачей, которые, ко всему прочему, могут быть не согласны друг с другом? Дело в том, что лечение — это не только вмешательство в организм страдающего человека, но и часть жизни (эпизод биографии) как врача, так и пациента, причем их общая часть, которую они проживают, взаимодействуя друг с другом. Поэтому пациент может вполне рационально доверять или не доверять экспертному суждению врача, основываясь на своем предшествующем опыте общения с ним. Именно на этом основании строится его право выбора врача, закрепленное законодательством.
Если личного опыта общения с конкретным врачом или медицинским центром нет, то его можно получить от других пациентов. Это происходит через простое общение пациентов, оказавшихся в одной палате или одной очереди на прием к врачу. Подобного рода информацию можно получить в многочисленных организациях, защищающих права больных определенными заболеваниями (раком, метаболическими заболеваниями, астмой, алкоголизмом и наркоманией, психическими расстройствами, диабетом и др.). В этих организациях, основанных на принципах взаимопомощи, можно получить сведения, которые помогут сделать выбор пациента более рациональным. Новым источником информации является Интернет. В Москве, к примеру, через Интернет можно обменяться мнением о качестве обслуживания в различных роддомах (и даже о конкретных врачах), расценках за те или иные виды услуг, обстановке в палатах и т.д.
Иными словами, в условиях многовариантности методов лечения и неоднозначности экспертных заключений рациональный самостоятельный выбор пациентом своего блага строится на его критической способности оценивать различные источники информации, отличать достоверное мнение от рекламы и саморекламы. В этом выборе пациент и реализует себя как автономную личность.
Принцип справедливости. Уважать в конкретном человеке личность означает также относиться к нему справедливо. Этот вопрос - один из наиболее болезненных. Войны, революции, социальные и межличностные конфликты постоянно возникают из-за того, что люди по-разному понимают справедливость и считают, что к ним относятся несправедливо. Справедливые отношения между людьми при распределении благ или тягот должны находить выражение в законах и других общепринятых в конкретном обществе нормах. В них закреплены права отдельных граждан и организаций на доступ к определенным и ограниченным общественным ресурсам (в нашем случае — ресурсам здравоохранения).
Однако нормы и законы устанавливаются людьми, и они сами могут быть оценены как несправедливые, т.е. как защищающие интересы одних социальных групп и нарушающие интересы других. Например, если врач не оказывает пациенту гарантируемую законом помощь, требуя дополнительного вознаграждения, он поступает несправедливо. Если же законодатель декларативно гарантирует всему населению бесплатную медицинскую помощь и одновременно устанавливает оплату за высококвалифицированный труд врача ниже, чем за труд уборщицы в метро (как это имеет место в России), то и его можно назвать несправедливым. Сложное переплетение этих двух форм несправедливости образует центральный и наиболее болезненный конфликт современного российского здравоохранения.
Как морально оценивать и обеспечивать справедливость законов? Для этого существует два моральных правила. Одно обращено к тому, кто принимает участие в создании закона и его обсуждении с точки зрения справедливости. Другое указывает на то, как с моральной точки зрения должна быть обеспечена процедура обсуждения закона и его принятия.
Основным требованием, которое предъявляется к человеку, рассуждающему о справедливости, является требование беспристрастности. Если я — больной, страдающий хроническим заболеванием, то мой интерес отражает закон, предоставляющий максимум возможностей для лечения. Если я - врач, который должен не только лечить людей, но и по-человечески жить, содержать семью и растить детей, то меня интересует прежде всего закон, который обеспечивает мне достойное вознаграждение. Однако ресурсов всегда недостаточно, и поэтому конфликт интересов врачей и пациентов неизбежен. Как справедливо подойти к решению этого вопроса?
Важным условием здесь является требование беспристрастности. Каждому рассуждающему о справедливом законе необходимо совершить моральное усилие и «встать над собой», попытаться взглянуть на ситуацию взглядом незаинтересованного в конкретном исходе конфликта человека. Одна из задач этических комитетов, которые организуются при больницах, исследовательских организациях и органах власти, как раз и состоит в обеспечении незаинтересованной оценки спорной ситуации за счет участия в обсуждении людей, чьи интересы непосредственно не затронуты.
Второе моральное правило оценивает справедливость общезначимой нормы с прямо противоположной точки зрения. Учитывая моральное несовершенство людей, для которых чрезвычайно трудно быть беспристрастными, оно требует адекватного представительства всех заинтересованных сторон в законотворческой процедуре. Иными словами, установленная общезначимая норма (например, закон) справедлива, если в ее создании и принятии на основе демократической процедуры принимали равноправное участие все заинтересованные стороны, втянутые в тот или иной социальный конфликт.
Законы регулируют отношения между людьми в самом общем виде. Основная масса реальных отношений оформляются договорами сторон, данными друг другу гарантиями и обещаниями. Поэтому понятие справедливости включает верность партнеров принятым на себя обязательствам. Справедливость этих обязательств определяется степенью, в которой стороны принимают их добровольно. Например, если пациент подписывает договор на участие в клиническом испытании нового лекарственного средства только потому, что лечение в этом случае бесплатно (иначе ему придется самому покупать лекарства), то подобный договор несправедлив. Больной фактически действует не на основе собственного добровольного выбора, а под воздействием извне.
Руководствуясь принципом справедливости, в конкретных ситуациях можно определять уместность и соразмерность применения нередко вступающих в конфликт друг с другом требований — равенства, учета индивидуальных потребностей или индивидуальных заслуг при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения и возможных тягот.
Четыре описанных принципа определяют самые общие условия отношения к пациенту как к личности. Известную помощь в их реализации оказывает соблюдение следующих четырех правил биоэтики.
Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, возможности их выбора и осознанного распоряжения собственной жизнью.
Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) предполагает: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения ко врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках, о методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения чужих людей — в том числе врачей или ученых.
По правилу конфиденциальности (сохранения врачебной тайны), без разрешения пациента запрещено передавать «третьим лицам» информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью». Его можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни.
Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.
Кратко описанные выше принципы и правила биоэтики лежат в основании сложной системы прав пациентов и обязанностей врачей (общества в целом).