а) перпендикулярна направлению мышечных волокон;
б) параллельна направлению мышечных волокон.
4. К удаляемым кожным швам не относят:
а) простой узловой шов;
б) интрадермальный непрерывный шов;
в) внеэпидермальный обратный узловой шов по Эбади.
5. К искусственным нитям относятся:
а) кетгут;
б) капрон;
в) лавсан.
6. Скорость полного рассасывания кетгута составляет:
а) 30дней;
б) 70дней;
в) 140дней.
7. Расставьте виды шовного материала в порядке возрастания срока из полного рассасывания:
а) шелк;
б) кетгут;
в) максон.
На второй стадии заживления раны и образования непрочного рубца
а) количество коллагеновых и эластиновых волокон возрастает;
б) количество сосудов увеличивается;
в) количество волокон уменьшается;
г) количество сосудов уменьшается.
9. Стадия образования прочного рубца длится:
а) в течение 2-го -3-го месяца после операции;
б) в течение 4-го -5-го месяца после операции;
в) в течение 6-го-8-го месяца после операции.
Окончательная трансформация рубца, как правило, завершается
а) к 3-му месяцу после операции;
б) к 12-му месяцу после операции;
в) к 20-му месяцу после операции.
Ситуационные задачи.
Задача №1.
Пациенту В., 50 лет предстоит операция по иссечению доброкачественного новообразования округлой формы диаметром 0,4см, расположенного в лобной области на 2см выше линии роста бровей.
1. План операции
2. Направление линии разреза
3. Способы ушивания раны
Задача №2.
Пациентке В. 70 лет, планируется проведение операции по устранению возрастных изменений мягких тканей лица.
1. Предложите план обследования.
2. Консультация каких специалистов необходима в плане предоперационной подготовки.
Литература: 1, 4, 8, 22.
Занятие №2.
Возрастные изменения мягких тканей лица и шеи. Выбор метода коррекции. Возрастные изменения тканей век. Общие принципы операции в области век.
Место проведения занятия: учебная комната стоматологической поликлиники
Продолжительность занятия:
Цель обучения:
1. Освоить основные методы коррекции возрастных изменений мягких тканей лица.
2. Изучить возможные послеоперационные осложнения и методы их профилактики.
Краткое изложение темы
Возрастные изменения тканей лица
Биологический процесс старения зависит от образа жизни, перенесенных заболеваний, влияния окружающей среды, наследственности.
Возрастные изменения кожи лица.
У подростков кожа гладкая, тонкая и эластичная с жировой клетчаткой, покрывающей лицевой скелет. У большинства 30-35-летних определяются носогубные (гравитационные) складки, появляются первые мимические морщины. К 40 годам появляются морщины на лбу, переносице, у наружного угла глаз. К 50 годам морщины постоянны. Меняется текстура кожи, снижается ее тургор, появляется пигментация. Вокруг подбородка и рта появляются борозды и складки, появляются стойкие признаки гравитационного птоза. В последующие годы морщины прогрессируют, сильнее контурируют «мешки» под глазами, кожа еще больше истончается, теряет эластичность.
Закономерности возрастных изменений жировой ткани лица.
1. Объем жировой ткани на лице с возрастом увеличивается в минимальной степени;
2. Жировая ткань накапливается непропорционально, преимущественно в нижней части щек и подчелюстной зоне;
3. Атрофия жировой ткани развивается преимущественно в верхнечелюстной и височной зонах;
Мышцы лица и старение.
С возрастом трофика мышц лица ухудшается, снижаются их эластичность и сократимость. В конечном счете, развивается гипотрофия мышц с уменьшением их объема и снижением числа клеточных элементов.
Часть мимических мышц (лобное брюшко лобно-затылочной мышцы, мышца, сморщивающие бровь, мышца гордецов, круговая мышца глаза и др.) находятся в состоянии гипертонуса.
Другая часть мышц (преимущественно мышцы средней и нижней трети лица) находится в состоянии гипотонуса.
Подкожная мышца шеи на фоне атрофии покрывающей ее тканей в большинстве случаев компенсаторно гипертрофируется, появляются вертикальные хорды.
Показание к проведению омолаживающих операций-
наличие складок кожи лица (избытка мягких тканей).
Противопоказания к проведению омолаживающих операций
1. Тяжёлые заболевания внутренних органов;
2. Инфекционные заболевания;
3. Онкологические заболевания;
4. Нарушения свёртываемости крови;
5. Заболевания нервной системы;
6. Склонность к образованию келоидных рубцов.
Подтяжка кожи лица
(лифтинг лица, ритидэктомия) – это пластическая операция на коже лица и шеи, заключающаяся в подтяжке кожи после удаления отдельных ее лоскутов с целью устранения возрастных изменений.
Основные виды ритидэктомии
Подкожная ритидэктомия.
Стандартная подтяжка кожи лица предполагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех больших зон (височной, щечной, позадиушной).
Техника операции
1.Разрез, используемый при подтяжке кожи лица имеет сложную форму и чаще проходит в височной, предушной, позадиушной областях, а затем в проекции сосцевидного отростка.
2. Формирование кожно-жирового лоскута:
Кожа отслаивается в пределах височной, щечной, позадиушной областей с помощью скальпеля и изогнутых по плоскости ножниц с закругленными концами. Границы отделения лоскута зависят от степени выраженности возрастных изменений. Они могут быть минимальными при относительно небольшом птозе мягких тканей, а могут распространяться на всю поверхность шеи, соединяясь с субментальным доступом (рис.1).
рис. 1. Возможные границы отслойки кожи
при подтяжке кожи лица а-подтяжка с ограниченной отслойкой кожи в пределах боковых отделов щек и шеи, б-стандартная отслойка кожи в нижней части щек, в-расширенная операция с обширной отслойкой кожи
2. После отслойки кожи производят ее перемещение в латерально-вертикальном направлении;
3. Далее производят тщательный гемостаз, промывание раны;
4. Фиксируют лоскуты временными швами;
6. Иссекают избытки кожи;
7. Накладывают фиксирующий шов в области сосцевидного отростка в непосредственной близости к заушной борозде. Данный шов должен полностью сохранять натяжение лоскута, которое до этого момента обеспечивалось временными фиксирующими швами. Все последующие швы накладывают по ходу раны так, чтобы края кожной раны точно сопоставлялись без малейшего натяжения;
8. Устанавливают дренажи. В зависимости от размера отслоенного лоскута используют активное (с помощью аспирационных систем- силиконовых трубок небольшого размера) или пассивное дренирование;
9. Накладывают нежно давящую повязку с сохранением возможности визуального контроля за состоянием щек и шеи.
Пластика SMAS
В последние годы широкое применение в коррекции возрастных изменений нашла операция с выделением поверхностной мышечно-апоневротической системы.
*SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая (фасциальная) система лица (ПМФС)) –это анатомический комплекс связанных между собой мышц (лобной, круговых мышц глаз и рта, мышцы смеха, мышцы носа и платизмы) и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей.
рис. 2. Схематическое изображение SMAS. Основные точки фиксации: О-орбитальная, С-скуловая, Н-нижнечелюстная
Мышцы, входящие в ПМФС не имеют анатомически четких концов и точек фиксации. Однако они прикреплены к костям в трех основных местах, вокруг которых и происходит смещение кожи с изменением выражения лица (рис.2).
Выделение этого анатомически обособленного образования обеспечивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении.
Различают 2 уровня выделения и подтяжки ПМФС: 1) ограниченный (безопасный), 2) расширенный (требующий от хирурга непосредственного контакта с ветвями лицевого нерва).
Результатом натяжения SMAS, кроме расправления срединной части лица, является усиление напряжения лицевой мускулатуры. В целом формирование и подтяжка лоскутов позволяют существенно уменьшить протяженность отслойки лоскутов и уменьшить вероятность критического снижения их кровоснабжения.