Расписать уровень 2 оценки силы рекомендаций со стороны пациентов, со стороны врача, дальнейших направлений исследований в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO.
Дать определение БПГН.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – ургентная нефрологическая ситуация, требующая срочных диагностических и лечебных мероприятий. БПГН клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение креатинина в срок 3 мес.), морфологически - наличием в более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.
3) Полулуния при БПГН являются результатом повреждения клубочков воздействием АНЦА, анти-БМК-антител, иммунных комплексов и проникновением плазменных белков в пространство капсулы Шумлянского-Боумена.
4) Классификационная характеристика типов БПГН в виде таблицы из 4 колонок с заглавиями: тип БПГН, характеристика, клинические варианты, частота.
| Тип БПГН | Характеристика | Клинические варианты | Частота |
| I | Опосредованный АТ к БМК: линейные отложения IgG при иммунологическом исследовании ткани почек | Синдром Гудспачера Изолированное поражение почек, ассоциированное с АТ к БМК | 5% |
| II | Иммунокомплексный: Гранулярные отложения иммуноглобулина в клубочках почки | Постинфекционный Постстрептококковый При висцеральных абсцессах Люпус-нефрит Геморрагический васкулит IgA-нефропатия Смешанная криоглобулинемия Мембранопролиферативный ГН | 30-40% |
| III | АНЦА-ассоциированный: Малоиммунный с отсутствием иммунных отложений при иммунологическом иследовании | ГПА МПА ЭГПА | 50% |
| IV | Сочетание I и III типов | - | - |
| V | АНЦА-негативный васкулит почек: С отсутствием иммунных отложений | Идиопатический | 5-10% |
|
|
5) Принципы лечения БПГН: сроки, содержание лечения.
Начальная терапия БПГН в зависимости от патогенетического типа
| Тип | Серология | Терапия/потребность в ГД | |
| нет | есть | ||
| I | Анти-БМК-болезнъ (а-БМК +) (АНЦА -) | ГК (0,5 -1 мг/кг внутрь ± пульс терапия в дозе до 1000 мг в течение 1-3 дней) ПФ (интенсивный) | Консервативное ведение |
| II | ИК-болезнь(а-БМК-), (АНЦА -) | ГК (внутрь или «пульсы»)±Цитостатики (ЦФ) - внутрь (2 мг/кг/сут) или внутривенно (15 мг/кг, но не > 1 г.) | |
| III | «Малоиммунный» (а-БМК -) (АНЦА +) | ГК (внутрь или «пульсы») ЦФ | ГС (внутрь или «пульсы») ЦФ. Интенсивный плазмообмен - ежедневно в течение 14 дней с объемом замещения 50 мл/кг/сут |
| IV | Комбинированный (а-БМК+) (АНЦА +) | Как при I типе | Как при I типе |
| V | «Идиопатический» (а-БМК) (АНЦА -) | Как при III типе | Как при III типе |
Всем пациентам с анти-БМК ГН (за исключением диализзависимых на момент установки диагноза, имеющих 100% полулуний по данным адекватной нефробиопсии и не имеющих при этом легочных кровотечений) следует начинать иммуносупрессию циклофосфамидом, кортикостероидами и плазмаферезом. (1B)
При уровне креатинина крови менее 600 мкмоль/л назначают преднизолон внутрь в дозе 1мг/кг/сут и циклофосфамид в дозе 2 – 3 мг/кг/сут. По достижении стабильного клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют через 10 нед лечения. Терапию иммуносупрессивными препаратами сочетают с интенсивным плазмаферезом, который проводят ежедневно. В случае риска развития лёгочного кровотечения часть объема удалённой плазмы замещают свежезамороженной плазмой. Стабильный эффект достигают после проведения 10 – 14 сеансов плазмафереза. Такой режим терапии позволяет добиться улучшения функции почек почти у 80% больных, причем снижение азотемии начинается уже через несколько суток после начала плазмафереза.
|
|
При содержании креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна и улучшение функции почек возможно лишь у небольшого числа больных с недавней историей заболевания, бурным прогрессированием (в течение 1 – 2 нед) и наличием в биоптате почки потенциально обратимых изменений. В этих ситуациях основную терапию проводят в сочетании с сеансами гемодиализа.
В случае развития обострений синдрома Гудпасчера применяют тот же терапевтический режим, что и в дебюте болезни.
Проведение поддерживающей иммуносупрессивной терапии при анти-БМК ГН не целесообразно. (1D)
Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (тип II по Glassock, 1997)
Лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита то же, но без плазмафереза. Чаще начинают с внутривенных пульсов метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3-5 дней) с дальнейшим приёмом преднизолона внутрь [60 мг/кгхсут)]. Не все считают необходимостью добавление цитостатиков (циклофосфамид в пульсах или внутрь) при идиопатическом быстропрогрессирующем гломерулонефрите; цитостатики, безусловно, эффективны при системной красной волчанке или криоглобулинемии (после исключения гепатита, вызванного HCV). При инфекции HCV показано добавление интерферона альфа. Польза плазмафереза доказана лишь при быстропрогрессирующем гломерулонефрите у больных с криоглобулинемией. В случае ответа на начальную терапию необходим длительный приём преднизолона, в дальнейшем возможен переход на азатиоприн [2 мг/кг*сут)].
|
|
Малоиммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с ANCA (тип III no Glassock, 1997)
Чаше всего это больные с некротизирующим васкулитом - системным (гранулёматоз Вегенера или микроскопический полиартериит) или ограниченным только почками. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом (внутрь или внутривенно в виде пульсов) в сочетании с глюкокортикоидами (также внутрь или внутривенно). Предложены различные режимы начальной подавляющей и поддерживающей терапии.
Больным гранулёматозом Вегенера с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к протеиназе-3 рекомендуется длительный приём циклофосфамида как для подавления активности процесса, так и для поддерживающей терапии. Больным микроскопическим полиартериитом с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к миелопероксидазе рекомендуются более короткий курс циклофосфамида для подавления активности и длительный приём азатиоприна для поддерживающей терапии. Плазмаферез показан при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате потенциально обратимых изменений. Назначают 7-10 сеансов плазмафереза в течение 2 нед. При отсутствии за это время положительного эффекта ПФ отменяют.
Какая тактика с позиций доказательной медицины (указать уровень и силу рекомендаций) в отношении поддерживающей терапии установлена для пациентов достигших полной ремиссии.
Пациентам, у которых сохраняется полная ремиссия, поддерживающую терапию следует проводить не менее 18 месяцев. (2D)
У пациентов с полной ремиссией в течение 3 мес. индукционного лечения можно отменить преднизон (преднизолон) через 5 мес. В других случаях применяется преднизон (преднизолон) в течение >12 мес. У пациентов с вовлечением в процесс болезни верхних дыхательных путей в качестве поддерживающей терапии дополнительно используют котримоксазол (960 мг/сут.). У больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, без экстраренальных симптомов заболевания и без ремиссии после 3-х мес. полного курса индукционного лечения, поддерживающую терапию не применяют.
В период ремиссии за исключением медицинского обследования, периодически оценивают функцию почек (анализ мочи, СКФ) и иммунных показателей, связанных с болезнью (АНЦА).
Какой патогенез развития иммунно-А-глобулиновой нефропатии?
Причина неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что может существовать несколько механизмов, в том числе:
· Увеличение продукции IgA1
· Гликозилирование дефектного IgA1 создает повышенное связывание с мезангиальными клетками
· Уменьшение клиренса IgA1
· Нарунения иммунной системы слизистой оболочки
· Избыточная выработка цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиальных клеток
Пусковым моментом патогенеза заболевания являются вовлечение различных антигенов, нарушение иммунного ответа, как системного, так и со слизистых оболочек, возможно, модулированное множественными генетическими влияниями, формирование иммунных комплексов. Появляется все больше данных о том, что ведущую роль в патогенезе IgA нефропатии могут играть структурные аномалии молекулы IgA.
Механизм развития IgA-нефропатии – иммунокомплексный. По современным представлениям, ведущую роль играют изменения структуры молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации и, как следствие, нарушение взаимодействия с белками матрикса, рецепторами к IgA на мезангиальных и других клетках, с компонентами системы комплемента. Это приводит к депонированию полимерного IgAl в мезангии, активации синтеза клетками почек различных цитокинов и факторов роста с развитием характерных морфологических изменений.
Предрасположенность к IgA-нефропатии может быть обусловлена носительством определенных локусов системы HLA, в частности, для семейных форм идентифицированы локусы 6q22–23 (IGAN1), 4q26–31 (IGAN2) и 17q12–22 (IGAN3). Уточняется роль других возможных генов-кандидатов.
Провоцирующими факторами являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острые инфекционные или вирусные гастроэнтериты, другие инфекции, вакцинация, УФоблучение.
8) Различают несколько (каких)? клинических вариантов течения иммунно-А-глобулиновой нефропатии.
A. Классический с повторными эпизодами макрогематурии (синфарингитная гематурия) (30-50% больных):
- чаще развивается у молодых лиц;
- характерно острое начало с эпизода макрогематурии, возникает на фоне инфекционного заболевания (обычно респираторной, реже мочевой, кишечной инфекции и т.д.) одновременно или в первые 2-3 дня болезни и сохраняется от нескольких часов до нескольких дней;
- выявляется моча бурого цвета;
- могут отмечаться боли в поясничной области;
- наличие сгустков крови в моче не характерно;
- при микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживают дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры;
- выявляется протеинурия (ПУ);
- возможно нарушение функции почек, как правило, обратимое;
- отмечается транзиторная артериальная гипертония (АГ);
- в промежутках между эпизодами макрогематурии сохраняется персистирующая микрогематурия, или наблюдается полная нормализация анализов мочи (до следующего эпизода).
B. Бессимптомный (у 30-40% больных)
- чаще развивается у лиц после 40 лет;
- при обследовании выявляют персистирующую микрогематурию в сочетании с ПУ и/или АГ.
C. Атипичные формы протекают с клинической картиной, в большей степени сходной с другими вариантами гломерулярного повреждения – болезнь минимальных изменений с IgA-депозитами в мезангии; острое повреждение почек (ОПП), ассоциированное с эпизодами макрогематурии; быстропрогрессирующий ГН с полулуниями и депозитами IgA в мезангии.
9) При протеинурии нефротического уровня или персистировании протеринурии более 1 гр сут при адекватном контроле АД и СКФ>50 мл/мин/1.73м2 какая тактика показана?
Тактика: длительное лечение иАПФ или БРА при протеинурии более 1 г/сут, с повышением дозы препаратов в зависимости от АД.