ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Склеродермия крайней плоти полового члена, активная фаза
Паспортная часть
ФИО: Марк Витальевич
Возраст: 15 лет (03.04.1996)
Пол: мужской
Профессия, место работы: МГПЛ №9 Машиностроение (уч-ся 1 курс).
Кем направлен: 7 поликоиника г. Минск.
Дата поступления в клинику: 23.03.2012.
Диагноз направившего учреждения: Локализованная склеродермия (morphea).
Клинический диагноз: Склеродермия крайней плоти полового члена, активная фаза.
Жалобы больного
При поступлении больной предъявлял жалобы на высыпания в области полового члена, дискомфорт.
История настоящего заболевания.
Впервые высыпания появились 6 месяцев назад. Начало заболевания ни с чем не связывает. После чего обратился в поликлинику по месту жительства, где проходил лечение амбулоторно (противогрибковые наружные средства). Постепенно высыпания начали увеличиваться в размерах и приобрели блестящий оттенок с фиолетовым ободком, несмотря на проводимое лечение. После повторного обращения был направлен на консультацию к врачу дерматологу, который поставил диагноз и направил больного на госпитализацию.
История жизни больного
Родился в срок, был первым ребенком в семье. Родовых травм и асфиксии не было. В процессе развития не отставал от сверстников ни в физическом, ни в интеллектуальном развитии. В школу пошел в 6 лет, закончил 9 классов средней школы, поступил в МГПЛ № 9, где в в настоящее время и обучается на первом курсе. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Курение, злоупотребление алкоголя отрицает.
Живет с родителями. На проблемы материального характера не жалуется. Питается регулярно, 3 раза в день. Горячая пища, овощи, фрукты присутствуют в ежедневном рационе
|
|
Аллергический и наследственный анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает.
Настоящее состояние
Общий вид больного:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура 36,6°С; вес 85кг.; рост 185 см.
Кожа розовая, тургор сохранен, влажность нормальная. Кожные покровы холодные. Сыпи нет.
Слизистые розовые, влажные, чистые. В области крайней плоти полового члена отмечается белое пятно с блеском, безболезненное.
Подкожна жировая клетчатка развита умеренно. Тургор тканей хороший. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Опорно-двигательный аппарат
Общее развите мышечной системы умеренное., тонус и сила мышц не изменены. Болезненность мышц при пальпации, активных движениях или в покое отсутствует. Соответствующие части тела симметрично развиты, не имеют видимых деформации, безболезненны придвижении, пальпации, поколачивании. Суставы нормальной формы, без деформаций.
Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Грудная клетка, положение ключиц, лопаток симметрично. Движение грудной клетки синхронно. В акте дыхания задействована только основная группа мышц. Тип дыхания смешанный, дистанционные хрипы отсутствуют. Число дыхательных движений - 19 в минуту. Ритм дыхания правильный.
|
|
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Грудная клетка резистентна. Болезненность грудной клетки отсутствует.
Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный легочной.
Топографическая перкуссия:
справа слева
| Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (см) | ||
| Высота стояния верхушек легких по отношению к С7 сзади (на уровне, выше или ниже (см) | На уровне | На уровне |
| Ширина полей Кренига (см) | ||
| Нижняя граница легких по топографическим линиям: | ||
| Среднеключичная | 5 ребро | - |
| Среднеподмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
| Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе, суммарно(см): а) среднеключичная; б) среднеподмышечная; в) лопаточная | 2 3 2 | - 3 2 |
Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония отрицательна.
Сердечно-сосудистая система
Патологических пульсаций и стойких выпячиваний не выявлено. Пульсация в эпигастральной области и сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, его площадь - 1,5 см2, смещен кнутри от среднеключичной линии на 2 см, pезистентный, невысокий Венный пульс отрицательный. Частота сердечных сокращений - 66 ударов в минуту.
Границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии:
правая граница в 4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии;
|
|
левая граница в 5 межреберье на 9 см влево от передней срединной линии
верхняя граница на уровне третьего ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Ширина сосудистого пучка - 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая граница в 4 межреберье по левому краю грудины;
левая граница в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
верхняя граница по верхнему краю 4 ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Тоны сердца ясные. Пульс на лучевых артериях одинаковый по наполнению, ритмичный, полный, синхронный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластична.Артериальное давление - 125/80 мм. рт. ст..
Органы пищеварения
Окраска слизистой оболочки полости рта - бледно-розовая. Миндалины не выступают за края небных дужек. Язык влажный, обычной окраски.
Живот умеренно увеличен в объеме. Выпячивание живота равномерное. Грыжевых выпячиваний не выявлено. Подкожные вены в области пупка не увеличены.
При ориентировочной поверхностной пальпации живота не выявлено участков болезненности, дефанс отсутствует. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка плотной консистенции, подвижна, поверхность гладкая, урчание и болезненность отсутствуют, 2 см; слепая кишка подвижна, плотной консистенции, поверхность гладкая, болезненность отсутствует, выявляется незначительное урчание, 4 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка, выявленная методом аускультативной пальпации, находится на 1,5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Скопления жидкости в брюшной полости методом перкуссии не выявлено. Стул регулярный.
Перкуссия печени по Курлову: 9*8*7 (см). Верхняя граница абсолютной печени среднеключичной линии - 6 ребро. При пальпации нижний край печени определяется у края реберной дуги. Край печени закруглен, по консистенции мягкая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке проекции желчного пузыря нет. Симптом Мюсси отрицательный.
При осмотре селезенки видимые выбухания отсутствуют. Данные перкуссии селезенки: а)длинник по десятому ребру(см) - 8; б)поперечник - между десятым и одиннадцатыми ребрами по среднеподмышечной линии(см) - 6. Пальпаторно селезенка не определяется.
Система мочеотделения
При осмотре области почек гиперемия и припухлость не выявлены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Суточный диурез - 1,2 литра.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Область щитовидной железы при пальпации безболезненна. Перешеек щитовидной железы пальпируется при глотании, эластичной консистенции, безболезненный. Признаки гиперфункции щитовидной железы (экзофтальм, блеск глаз) не выявлены.
Нервная система
Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Сознание ясное, контактен, в хорошемнастроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается.
Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Рефлексы: надкостничный, сухожильный, коленный, с ахиллова сухожилия сохранены. Патологические рефлексы Бабинского, клонусы стоп не вызываются. Координация движений не нарушена. Брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) не изменены. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют.
Местные изменения (status localis)
Процесс носит ограниченный характер, локализуется в области крайней плоти полового члена. Представляет собой колцевидное пятно белого цвета с блеском, окруженное сиреневым ободком.
1) Общий анализ крови 26.03.12
| Показатель | 26.03 |
| Эритроциты | 4.7 х 1012/л |
| Гемоглобин | 132 г/л |
| Лейкоциты | 6 х 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 56% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 4% |
| Лимфоциты | 36% |
| Моноциты | 4% |
| СОЭ | 5 мм/ч |
Заключение: показатели в пределах нормы.
2) Общий анализ мочи 26.03.12
| Показания | Результат 26.03 |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Удельный вес | |
| Реакция | Кислая |
| Глюкоза | Отсутствует |
| Белок | Отрицательный |
| Слизь | - |
| Соли | - |
| Эпителий | 1-2 |
| лейкоциты | 1-2 |
Заключение: показатели в пределах нормы.
3) Биохимический анализ крови 26.03.12
| Показатели | 26.03 |
| АлАТ | 12 Ед/л |
| Мочевина | 4,23ммоль/л |
| ЩФ | 89 Ед/л |
| Холестерин | 3,5 ммоль/л |
| Триглецириды | 0,7 ммоль/л |
| АсАТ | 16Ед/л |
| ЛДГ | 142Ед/л |
| КК | 73Ед/л |
| КК МВ | 10Ед/л |
| Общ. белок | 64 г/л |
| СРБ | Отриц. |
| Общ. билирубин | 9мкм/л |
| Глюкоза | 4,8 ммоль/л |
Заключение: показатели в пределах нормы.
) Исследование крови для диагностики сифилиса (27.03.2012)
Заключение: МРП - отрицательная.
Обоснование диагноза
член склеродермия лечение
На основании: жалоб больного на высыпания в области полового члена, дискомфорт;
анамнеза заболевания (впервые высыпания появились 6 месяцев назад. Начало заболевания ни с чем не связывает. После чего обратился в поликлинику по месту жительства, где проходил лечение амбулоторно (противогрибковые наружные средства). Постепенно высыпания начали увеличиваться в размерах и приобрели блестящий оттенок с фиолетовым ободком, несмотря на проводимое лечение);
данных объективного осмотра (процесс носит ограниченный характер, локализуется в области крайней плоти полового члена и представляет собой кольцевидное пятно белого цвета с блеском, окруженное сиреневым ободком) можно поставить диагноз: склеродермия крайней плоти полового члена, активная фаза.
Дифференциальная диагностика
Склеродермию следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
Болезнь Рейно (кожа пальцев рук становится бело-желтого цвета, холодная на ощупь, больной испытывает парестезии, а через несколько минут или часов окраска кожи сменяется на цианотичную, что сопровождается жжением).
Дерматомиозита (начинается с нарушение общего состояния, появлении яркой эритемы периорбитальной области, симптома очков, в области плечевого пояса наблюдается «симптом пелерины», появляется симптом нарастающей мышечной слабости, процесс может закончится развитием тяжелого некротического миозита.
Дискойдная красная волчанка (начинается с 1-2 розовых, розово-красных пятен, слегка выступающих над окружающей кожей, затем пятна могут увеличиваться, инфильтрироваться и покрываться в центральной зоне плотно сидящими сероватыми или желтовато-беловатыми чешуйками, удаление которых сопровождается болезненностью. На обратной стороне чешуек имеется шипики, которые входя в устье волосяных фолликулов и таким образом плотно связываются с подлежащей кожей. Процесс протекает гораздо быстрее, чем склеродермия, и носит сезонный характер.
Этиология и патогенез основного заболевания
Этиология заболевания недостаточна ясна. По имеющимся данным можно предположить о вирусной природе заболевания. В пользу этой теории свидетельствует обнаружения «ядерных» телец в клетках эпидермиса, дермы, мышц, эндотелия сосудов, выявляемых при заболеваниях с доказанной вирусной природой.
Вторая теория - о роли генетических факторов основывается на наличии случаев семейной склеродермии. На это также указывает наличие заболевания у одного из родителей и детей, у монозиготных близнецов, иммунные нарушения и изменения спектра аминокислот у здоровых родственников больного, отличающихся от таковых самого больного только количественно.
Существенную роль в развитии склеродермии играет функциональное состояние желез внутренней секреции. Об этом свидетельствует начало заболеваний после родов, абортов, в климактерическом периоде, наличии эстрогенной недостаточности и выявленные нарушения метаболизма прогестерона. Также заболевание могут провоцировать физические травмы, переохлаждения, инсоляция, медикаменты, прививки, вакцинотерапия и др. факторы.
Основной механизм развития склеродермии лежит в нарушении синтеза и обмена коллагена, подтверждение повышенной активностью фибробластов в культуре ткани, увеличенной продукцией коллагена, увеличением оксипролина в сыворотке крови и экскрецией его с мочой, изменении соотношения растворимой и нерастворимой коллагена и повышении активности фермента протоколлаген-пролингидроксилазы в дерме. В основе ряда клинических проявлений лежит изменение микроциркуляции, что сопровождается нарушением кровоснабжения, метаболизма органов, тканей, а также изменений свойств крови. Причиной этому является пролифервция и деструкция эндотелия, утолщение интимы, фибринойдные изменения, склеромы сосудистой стенки, сужение мелких сосудов вплоть до облитерации.
Лечение
Принципы лечения:
Режим обычный, стол «Б»
Антибиотика терапия (пенициллин по 500тыс Ед в/м 4-6 раз в сутки курсовая доза 20 млн Ед).
Антифиброзная терапия (лидаза по 64 Ед в/м или через день по 20 иньекций на курс, при плохой переносимости лидазы рекомендовано в/м введение трипсина и химотрипсина).
Витаминотерапия.
Гормонотерапия назначается только в острой и подострой стадии, а также при обострении хронической склеродермии (глюкокортикоиды, кортикотропин пролонгированного действия по 40Ед в/м 1 раз в сутки 10-12 дней).
Сосудорасширяющая терапия (никотиновую кислоту по 0,05г 3 раза в день после еды 3-4 недели, кавинтон по 0,005г 3 раза в день 4 недели, пентоксифиллин по 0,2 3 раза в день 3 недели, солкосерил внутривенно, ежедневно по 2-4мл, на курс 20-30 иньекций).
Антигистаминные препараты (диуцефон, тактивин).
Биогенные препараты (алоэ, стекловидное тело).
Физиотерапевтические процедуры (аппликация парафина, лечебные грязи, диадинамические токи, лучи лазера, электро- и фонофорез гидрокортизона, гипербарическая оксигенация, массаж очагов поражения, лечебная гимнастика).
Наружная терапия (смазывания очагов поражения кортикостероидными кремами и мазями, солкосерилом, индовазином, гепариновой, индометациновой мазью.
Проводимое лечение:
Стол «Б», режим общий.
Раствор стекловидного тела 2,0 в/м ежедневно №12-14.
Амоксициллин 0,5 3 раза в день.
Витамин А по 1 капле 3 раза в день.
Панкреатин по 1 драже 3 раза в день.
Наружно: метилурациловая мазь.
Квантовая гемотерапия поляризованным светом.
Дневник врачебного наблюдения
| 23.03.2012 t 36,6℃, ЧСС 74 уд/мин ЧД 18/мин | Общее состояние удовлетворительное, жалобы на зуд в области крайней плоти полового члена. Обьективно: на крайней плоти полового члена кольцевидное белое пятно с блеском и сереневым ободком. Дыхание везикулярное, тоны скрдца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, диурез в норме, безболезненный. | Раствор стекловидного тела 2,0 в/м ежедневно №12-14. Амоксициллин 0,5 3 раза в день. Витамин А по 1 капле 3 раза в день. Панкреатин по 1 драже 3 раза в день. Наружно: метилурациловая мазь. Квантовая гемотерапия поляризованным светом |
| 26.03.2012 T36,6℃ ЧСС 70 уд/мин ЧД 16/мин | Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Объективно: Кольцевидное пятно белового цвета с блеском в области полового члена. Диыхание везикулярное. Тоная сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез обычный. | Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Исследование крови на сифилис Проводить дальнейшее лечение. |
| 27.03.2012 Т36,6℃ ЧСС 72уд/мин ЧД 17/мин | Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Объективно: Кольцевидное пятно белового цвета в области полового члена. Диыхание везикулярное. Тоная сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез обычный. | Раствор стекловидного тела 2,0 в/м ежедневно №12-14. Амоксициллин 0,5 3 раза в день. Витамин А по 1 капле 3 раза в день. Панкреатин по 1 драже 3 раза в день. Наружно: метилурациловая мазь. Квантовая гемотерапия поляризованным светом. |
Прогноз
В отношении жизни и трудоспособности благоприятный.
Профилактика
Соблюдения режима дня (сон 8-10 часов сутки).
Рациональное питание (содержащее овощи и фрукты).
Проводить назначенного лечения.
Избегать травматизации, переохлаждения и других стрессовых факторов
Диспансерное наблюдение.
Санаторно-курортное лечение на бальнеологических и грязевых курортах.
Эпикриз
_____________Марк Витальевич 15лет (03.04.1996) поступил в дерматологическое отделение ГКВД в 10.00 23.03.2012 с диагнозом: локализованная склеродермия. С жалобами на высыпания в области полового члена, дискомфорт.
Объективно: безболезненное, колцевидное пятно белого цвета с блеском, окруженное сиреневым ободком на крайней плоти полового члена.
Были проведены следующие лабораторные и функциональные методы исследования: Общий анализ крови от 26.03.12: эритроциты 4.7 х 1012/л; гемоглобин 132г/л; лейкоциты 6 х 109/л; сегментоядерные нейтрофилы 56%; палочкоядерные нейтрофилы 6%;лимфоциты 36%;моноциты 4%;СОЭ5мм/ч. Общий анализ мочи от 26.03.12: цвет- соломенно-желтый;прозрачность - прозрачная; удельный вес-1013;реакция - кислая; глюкоза отсутствует; белок отсутствует; слизь отсутствует; соли отсутствуют; эпителий 1-2;лейкоциты 1-2.
Биохимический анализ крови от26.03.12:
АлАТ 12Ед/л, мочевина 4,23ммоль/л, холестерин 3,5ммоль/л, триглецериды 0,7ммоль/л, АсАТ16Ед/л, ЛДГ 142 Ед/л, КК 73Ед/л, КК МВ 10Ед/л, общ. белок 64 г/л, СРБ отриц., общ. билирубин 9мкм/л, глюкоза 4,8ммоль/л.
Исследование крови на сифилис. 27.03.12:
Заключение: МРП - отрицательная. На основании: жалоб больного на высыпания в области полового члена, дискомфорт;
анамнеза заболевания (впервые высыпания появились 6 месяцев назад. Начало заболевания ни с чем не связывает. После чего обратился в поликлинику по месту жительства, где проходил лечение амбулоторно (противогрибковые наружные средства). Постепенно высыпания начали увеличиваться в размерах и приобрели блестящий оттенок с фиолетовым ободком, несмотря на проводимое лечение);
данных объективного осмотра (процесс носит ограниченный характер, локализуется в области крайней плоти полового члена и представляет собой кольцевидное пятно белого цвета с блеском, окруженное сиреневым ободком) можно поставить диагноз: склеродермия крайней плоти полового члена, активная фаза.
Лечение:
Стол «Б», режим общий.
Раствор стекловидного тела 2,0 в/м ежедневно №12-14.
Амоксициллин 0,5 3 раза в день.
Витамин А по 1 капле 3 раза в день.
Панкреатин по 1 драже 3 раза в день.
Наружно: метилурациловая мазь.
Квантовая гемотерапия поляризованным светом.
На фоне проведенного лечения состояние улучшилось.