Терапия дексаметазоном у пациентов с COVID-19: контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом и без диабета
G. Rayman1, A. N. Lumb2, B. Kennon3, C. Cottrell4, D. Nagi5, E. Page6, D. Voigt7, H. C.Courtney8, H. Atkins9, J. Platts10, K. Higgins9, K. Dhatariya11, M. Patel12, P. Narendran13, P. Kar14, P. Newland‐Jones12, R. Stewart17, O. Burr15, S. Thomas16
The Ipswich Diabetes Centre, East Suffolk and North Essex NHS Foundation Trust, Colchester,
Churchill Hospital, Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust, Oxford,
Department of Diabetes, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow,
Swansea Bay University Health Board,Port Talbot,
Mid Yorkshire Hospital NHS Trust, Wakefield, 6Diabetes Centre, Ipswich Hospital NHS Trust, Ipswich, 7Ninewells Hospital, NHS Tayside, Dundee, 8Belfast Health and Social Care Trust, Belfast,
University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, 10Cardiff and Vale
University Health Board, Cardiff,
11Diabetes Centre, Norfolk & Norwich University Hospital NHS Trust, Norwich, 12University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, 13Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Birmingham,
NHS Diabetes Programme, NHS England,
Diabetes UK and
Diabetes Centre King’s College Hospital, London, and
Gladstone Centre,Wrexham Maelor Hospital, Wrexham, UK
| Ключевые факты ›Дексаметазон снижает смертность среди пациентов с COVID-19, нуждающимся в терапии кислородом или вентиляции легких. › Терапия кортикостероидами нарушает обмен глюкозы и является наиболее частой причиной опасного для жизни гипергликемического гиперосмолярного состояния (ГГС). ›COVID-19 увеличивает инсулинорезистентность и снижает выработку инсулина бета-клетками поджелудочной железы; это может вызвать гипергликемию и привести к диабетическому кетоацидозу (ДКА) у пациентов с диабетом и даже у пациентов без диабета ›Уровни глюкозы выше 10,0 ммоль / л связаны с повышенной смертностью среди пациентов с COVID-19. ›Рекомендуемая доза дексаметазона 6 мг / день (перорально или внутривенно) в течение 10 дней, что эквивалентно 40 мг преднизолона / день, несомненно, повлияет на обмен глюкозы ›Таким образом, наблюдается «тройной удар»: 1-дексаметазон вызывает нарушение обмена глюкозы, 2-инсулинорезистентность, вызванная COVID-19, и 3- нарушение секреции инсулина, связанное с COVID-19,что может привести к значительной гипергликемии, ГГС и ДKA у пациентов с диабетом и без него, увеличивая как заболеваемость, так и смертность › Препараты Сульфонилмочевины НЕ рекомендуются вследствие нарушения функции бета-клеток и выраженной инсулинорезистентности. |
| МОНИТОРИНГ ГЛЮКОЗЫКРОВИ Цель гликемии: 6,0-10,0 ммоль / л (допустимо до 12,0 ммоль / л) Периодичность мониторинга ›Пациенты, не страдающие диабетом Проверяйте уровень глюкозы крови каждые 6 часов, в идеале – перед каждым приемом пищи и перед сном. Если через 48 часов все результаты гликемии <10,0 ммоль / л, уменьшите частоту измерений до 1 раз в сутки в 17.00 до 18.00 часов. Продолжайте измерения гликемии до отмены дексаметазона. Если гликемия натощак выше 10,0 ммоль / л, продолжайте измерения каждые 6 часов и следуйте приведенным ниже инструкциям для коррекции гипергликемии (выше 12,0 ммоль / л). ›Пациенты с диабетом На протяжении всего периода госпитализации проверяйте уровень гликемии перед едой как минимум каждые 6 часов или чаще, если уровень гликемии выходит за пределы диапазона 6,0-10,0 ммоль / л. |
| ВЕДЕНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ, СВЯЗАННОЙ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ Сначала исключите диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное состояние: проверьте гликемию, кетоны, pH венозной крови. В случае диагностики ДКА/ ГГС, следуйте рекомендациям по их ведению |
| При исключении ДКА/ ГГС следуйте приведенным ниже инструкциям, однако если после начала терапии гипергликемия сохраняется, без колебаний переходите к следующему этапу лечения и как можно раньше привлекайте эндокринологов. |
| Вводите подкожно аналог инсулина быстрого действия (Новорапид® / Хумалог® / Апридра®), по приведенной ниже схеме. Может потребоваться быстрое увеличение доз инсулина (или, в случае большей чувствительности к инсулину, снижение). Повторно проверьте уровень глюкозы крови через 4 часа для оценки эффективности введенной дозы и необходимости дополнительной коррекции дозы инсулина. ›Если пациент ранее не получал инсулин Следуйте приведенным ниже таблицам коррекции инсулина в зависимости от веса пациента если: »Нет данных о наличии в анамнезе диабета »Пациент с сахарным диабетом 2 типа, получающий только диету или пероральные сахароснижающие препараты › Если пациент ранее получал инсулин: Если известна общая суточная доза (СДИ) инсулина, следуйте указаниям в таблице, основанным на СДИ. Если СДИ неизвестен, следуйте инструкциям в соответствии с весом человека. |
| Поддержание гликемического контроля ›Пациенты, ранее не получавшие инсулин средней продолжительности (НПХ) или пролонгированного действия: -Если уровень глюкозы поднялся выше 12,0 ммоль / л на фоне приема дексаметазона, начните с инсулина НПХ, который имеет среднюю продолжительность действия (например, Инсулатард®) - общая доза 0,3 ЕД / кг / сут, из них 2/3 общей суточной дозы утром (07.00 - 08.00), 1/3 - вечером (17.00-18.00). например 0,3 x 80 кг = 24 единицы в день, т. е. 16 ед утром и 8 ед вечером). ПРИМЕЧАНИЕ – начинать надо с низких доз с последующим титрованием дозы (см. таблицу ниже), необходим контроль эндокринолога. Рекомендуется инсулин НПХ два раза в день, так как это дает большую гибкость при подборе дозы. Однако метаболические эффекты дексаметазона могут сохраняться до 36 часов, поэтому можно также применять базальный аналог инсулина длительного действия. См. таблицы ниже для корректировки дозы инсулина длительного действия ПРИМЕЧАНИЕ -У пожилых (> 70 лет) или ослабленных пациентов -При уровне креатинина сыворотки> 175 мкмоль / л (рСКФ <30 мл / мин): Стартовая доза инсулина НПХ ниже – 0,15 единиц / кг (например, 0,15 x 80 кг = 12 единиц, т.е. 8 ЕД утром и 4ЕД вечером). ›Пациенты, уже получающие инсулин длительного действия один или два раза в день или НПХ два раза в день, в том числе получающие базис-болюсные схемы Увеличьте дозу базального инсулина длительного действия или инсулина НПХ на 20%, но может потребоваться быстрое увеличение на 40% в зависимости от скорости снижения гликемии. Титруйте дозу, используя таблицы ниже. Пациенты, получающие базис-болюсную схему, могут не нуждаться в подколках инсулина на прием пищи, если они не едят, однако при стойкой гипергликемии в период титрации базального инсулина нужно дополнительно вводить корректирующие дозы инсулина короткого действия в соответствии с общей суточной дозой инсулина (СДИ) или весом, указанным в таблице для корректирующих доз инсулина короткого действия.› |
| Пациенты ранее получавшие смешанный инсулин дважды в день,например НовоМикс 30® / Микстард / Хумулин М3® / Хумалог Микс 25® / Хумалог Микс 50® Продолжайте вводить смешенный инсулин и скорректируйте дозу (следуйте корректировке дозы для инсулина длительного действия в таблице ниже). Подумайте об увеличении утренней дозы на 20%, однако может потребоваться быстрое увеличение на 40% каждый день в зависимости от гликемии. |