Детское население подвергается воздействию различных факторов окружающей среды, многие из которых рассматриваются как факторы риска развития неблагоприятных изменений в организме.
Определяющую роль в изменениях состояния здоровья детского населения играют 3 группы факторов:
• генотип популяции;
• образ жизни;
• состояние окружающей среды.
Социальные и средовые факторы действуют не изолированно, а в сочетании с биологическими (в том числе наследственными) факторами. Это обусловливает зависимость заболеваемости человека как от среды, в которой он находится, так и от генотипа и биологических законов роста и развития.
В литературе достаточно часто приводятся общие положения, сформулированные экспертами ВОЗ, согласно которым влияние социальных факторов на формирование здоровья составляет около 50%, биологических факторов - около 20%, антропогенных факторов - также около 20% и медицинского обслуживания - до 10%. Однако эти величины являются усредненными, не отражают возрастных особенностей роста и развития детей, формирования патологии в отдельные периоды их жизни, распространенности факторов риска. Роль тех или иных факторов в развитии отклонений в состоянии здоровья различная в зависимости от пола и возраста индивидуума.
Наибольшему риску развития хронических болезней подвержены дети с отягощенной наследственностью. В настоящее время внешнесредовые факторы по своему значению лишь немногим уступают биологическим. Алкоголизм родителей, неполная семья, неблагоприятный микроклимат в семье и школе - нередко взаимозависимые психосоциальные факторы, повышающие риск развития хронической патологии. Большое значение имеют и факторы загрязнения среды.
Риск развития некоторых заболеваний у детей, проживающих в загрязненных районах, повышается в 2-3 раза. Педиатры к числу экологических факторов относят также профессиональные вредности у родителей по меньшей мере в течение 2 лет перед рождением ребенка, курение матери во время беременности и курение дома в присутствии ребенка.
Состояние здоровья детей зависит как от внутренних факторов (тип конституции, темпы физического развития, пол, возраст), так и от факторов окружающей среды (суммарная школьная нагрузка, проживание в городских или сельских условиях, занятия спортом и др.).
Имеются многочисленные данные о влиянии образования и социально-экономического статуса родителей на здоровье детей.
В бедных семьях выше смертность детей от несчастных случаев, травм, выше уровень заболеваемости, уровень и средняя длительность госпитализации. Риск несчастных случаев среди детей уменьшается с ростом образования матери (соотношение: образование менее 8 лет: более 12 лет - риск 5:1).
Показатели здоровья детей, особенно раннего возраста, зависят от типа семьи (полная, неполная и т.д.). Заболеваемость детей в неполных семьях достоверно выше, чем в полных, и часто болеющих детей в таких семьях больше. Различия усугубляются с возрастом. Здоровье внебрачных детей хуже, они чаще рождаются недоношенными, позже начинают ходить и говорить, чаще страдают острыми и хроническими заболеваниями. Дети из негармоничных семей чаще болеют, и обострения хронических заболеваний протекают у них дольше и тяжелее.
Многочисленные исследования по проблеме «семья и болезнь» позволяют говорить об «уязвимых» детях - детях, которые в большей степени, чем другие, подвержены риску заболеть. Это внебрачные дети, дети из неполных семей, из семей, проживающих в неблагоприятных социально-экономических условиях (низкий доход, плохое питание), дети из неблагополучных семей, в которых отмечают алкоголизм, асоциальное поведение, небрежное отношение к воспитанию детей.
Зарубежные специалисты рекомендуют относить к «уязвимой» группе единственного в семье ребенка, детей, рожденных после длительного бесплодия; нежеланных детей; детей пожилых родителей; детей, рожденных в позднем браке; детей, «заменивших» умершего ребенка, или детей, родившихся в период, когда в семье кто-то умер.
В исследованиях академика РАМН профессора А.Г. Сухарева выявлена тесная корреляция между уровнем двигательной активности детей и развитием у них мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также степенью сопротивляемости организма.
Установлена выраженная корреляция между здоровьем детей и режимом их дня. Среди недосыпающих школьников доля здоровых меньше, чем среди соблюдающих требование режима, касающееся сна. Школьники, которые ежедневно проводят на свежем воздухе 1 ч и менее, чаще страдают аномалиями рефракции глаза, ревматизмом и нарушениями обмена веществ.
Особое значение для здоровья детей имеют условия обучения и воспитания в дошкольном учреждении и школе (вместимость и планировка здания, освещенность, воздухообмен, соответствие мебели анатомо-физиологическим особенностям детей).
Распространенность острых респираторных заболеваний среди детей зависит от режима проветривания и площади учебно-воспитательных помещений, а также от планировки здания.
Под руководством академика РАМН профессора Г.Н. Сердюковской проведен факторный анализ многомерной системы «ребенок - окружающая среда», в ходе которого было изучено влияние около 80 показателей на формирование заболеваемости школьников (рис. 1).
Рис. 1. Удельный вес факторов риска в формировании здоровья школьников (Сердюковская Г.Н. и соавт.)
Установлено выраженное влияние на здоровье учащихся следующих факторов среды:
• климатических особенностей местности;
• загрязнений атмосферного воздуха;
• неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий (в основном за счет превышения вместимости школьных зданий, двусменных занятий, недостаточных площадей учебных помещений, плохих жилищных условий)
• низкого материального уровня жизни семей;
• большой занятости на работе матерей;
• посещения в дошкольном возрасте яслей и в начальных классах групп продленного дня;
• злоупотребления алкоголем у отцов;
• большой суммарной нагрузки школьников;
• несоблюдения режима дня и особенно постоянного недосыпания.
«Приоритетное» значение в развитии заболеваний у детей имеет экологический фактор (до 3%). При этом на загрязнение окружающей среды приходится 20% и на природно-климатические условия - 10%.
Фактор внутришкольной среды определяет 12,5% заболеваемости в начальных классах, а к окончанию школы - 20,7%, т.е. его значение возрастает почти в 2 раза.
Социально-гигиенический фактор определяет 27,5% заболеваемости при поступлении в школу, а в конце обучения - 13,9%.
Исследование роли социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди детского населения (Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н.,1997) показало, что величины вклада (влияния) социальных, биологических и антропогенных факторов довольно близки к таковым в классификации ВОЗ. Так, удельный вес социальных факторов в заболеваемости составляет 24,8-39,5%, в том числе образа жизни - 2,8-10,8%, биологических факторов - 17,4-35,4% и антропогенных - 10-56,9%. Влияние отдельных факторов зависит от возраста детей (табл. 2.17).
Влияние отдельных факторов на заболеваемость детей существенно различается в зависимости от характеризующего ее показателя. Если количество больных детей определяется в большей степени социальными и биологическими факторами, то число случаев заболеваний - социальными и антропотехногенными факторами. Роль этих факторов значительно варьирует при различном характере заболеваний (острые, хронические, аллергические). На развитие аллергических заболеваний наибольшее влияние оказывают антропогенные факторы и образ жизни.
При общей оценке влияния отдельных факторов, составляющих социальную группу, необходимо помнить, что их роль в разных возрастных группах различна (табл. 2.18).
У детей в возрасте до 1 года среди социальных факторов решающее значение имеют характер семьи и образование родителей, в возрасте 1-4 лет значение этих факторов уменьшается, но все еще остается достаточно серьезным. Однако уже в этом возрасте увеличивается роль жилищных условий и дохода семьи, содержания животных и курения родственников в доме.
Важен такой фактор, как посещение ребенком дошкольного образовательного учреждения (ДОУ). Наибольшее значение он имеет именно в возрастной группе 1-4 года.
В возрасте 7-10 лет наибольшую роль также играют жилищные условия, доход, содержание животных и курение родственников в доме.
Среди биологических факторов, оказывающих наибольшее влияние на заболеваемость, во всех возрастных группах детей основными являются заболевания матери во время беременности и осложнения течения беременности и родов (табл. 2.19).
Значение факторов окружающей среды в развитии неблагоприятных эффектов в значительной степени зависит от возраста изучаемого контингента, характера заболевания и нозологической формы болезни, а также от профессиональной принадлежности родителей. Для каждого возраста характерно преобладание тех или иных факторов. Одни и те же факторы, одни и те же уровни и интенсивность их оказывают различное влияние на развитие заболеваемости в разных возрастных группах. Это определяет необходимость дифференцированного подхода к оценке роли факторов риска, планированию и осуществлению профилактических и оздоровительных мероприятий.
Таким образом, по мнению академика РАМН Г.И.Сидоренко и профессора Е.Н. Кутепова, не существует стандартных величин факторов риска. Вклад факторов (социальных, биологических, поведенческих, антропогенных) зависит от характера изучаемых объектов (лицо - случай - длительность заболевания), нозологических единиц, характера заболевания (острое или хроническое).
Однако не всегда имеется возможность провести математический анализ взаимосвязи и взаимообусловленности состояния здоровья теми или иными социально-гигиеническими и биологическими факторами. Важно и логически установить связь между показателями состояния здоровья детских и подростковых коллективов и группой действующих факторов.
Для практических целей можно пользоваться условной классификацией социально-гигиенических факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие и состояние здоровья растущего организма (табл. 2.20)
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
Распределение детей и подростков на группы здоровья информативно при изучении и оценке динамики здоровья, при сравнении здоровья детской популяции в разных городах, районах с разной степенью загрязненности атмосферного воздуха, при изучении влияния на детей учебной нагрузки, влияния на подростков некоторых производственных факторов и т.д. Однако характеристика состояния здоровья популяции с помощью указанных групп здоровья не может полностью удовлетворить гигиенистов. Это обусловлено тем, что отнесение каждого индивидуума к той или иной группе характеризует его главным образом с позиций чисто врачебных, а не социальных, что для гигиены, педагогики не менее, а, может быть, даже более важно. Немногих детей можно отнести к I группе здоровья. Наряду с этим преобладающее большинство детей II группы здоровья хорошо адаптированы в социальном и функциональном отношении и по сути дела здоровы.
Исходя из этого профессор С.М. Громбах (1981) предложил группировку популяции, которая на основании состояния здоровья каждого индивидуума отражает возможность осуществления им основных присущих ему социальных (общественно-трудовых и семейно-бытовых) функций. Согласно этой классификации популяция делится на 5 групп, каждую из которых характеризует следующее:
1) свободное, неограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;
2) частичное, в узком направлении, ограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;
3) ограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;
4) резко ограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;
5) невозможность осуществления присущих данному лицу социальных функций.
Естественно, возникают вопросы, как применить эту группировку к детскому населению, что считать его основными социальными функциями и что служит показателем степени возможностей реализации этих функций и соответственно основанием для отнесения детей к той или иной группе?
По мнению профессора С.М. Громбаха, основными социальными функциями детей школьного возраста являются выполнение всех требований школьного обучения, включая освоение общеобразовательных предметов, трудовое обучение, физическое воспитание.
Основные социальные функции детей дошкольного возраста - воспитание и обучение в детском саду, включая регулярное посещение его, соблюдение режима, полное овладение навыками, предусмотренными программой воспитания в детских образовательных учреждениях.
Основная социальная функция подростков - учащихся профессиональных училищ, заключается в освоении предусмотренных программой обучения теоретических знаний и профессиональных трудовых навыков, вплоть до получения производственного разряда. Поэтому дети и подростки, полностью соответствующие этим требованиям, должны быть отнесены к I группе. Лица, которые не могут по состоянию здоровья полностью осуществлять свою социальную функцию, не попадают в I группу, и отнесение их к одной из остальных (II-V) групп основывается на наличии у них отклонений в здоровье и вызванной этими отклонениями степени ограничения в выполнении социальных функций.
Социально-гигиенические группы здоровья (СГГЗ) в значительной степени соотносятся с педиатрическими группами здоровья (ПГЗ). Однако процентное распределение детей по ПГЗ и СГГЗ различно (табл. 2.21).
Каждая СГГЗ формируется из представителей двух или даже трех ПГЗ. Вся первая ПГЗ вошла в I СГГЗ; 75 детей из II ПГЗ отнесены к I и 25% детей - ко II СГГЗ; III ПГЗ направила своих представителей в три СГГЗ: 46,7% - в I, 44,4% - во II и 8,9% - в III группу. Четвертая ПГЗ распределилась поровну между II и III СГГЗ.
Многие школьники, которые с врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и представляют собой полноценных членов общества. Такой подход снимает и противоречие между результатами оценки здоровья школьников по ПГЗ, согласно которой около 60% учащихся попадают в разряд больных, и фактом благополучного окончания школы большинством учащихся: преобладающее число школьников относятся к I и II СГГЗ.
Принадлежность к той или иной СГГЗ определяется не фактическим выполнением индивидуумом его социальной функции, а состоянием здоровья, допускающим это выполнение без чрезвычайного напряжения компенсаторных механизмов.
Разделение детских контингентов на социальные группы здоровья не исключает группировку детей по врачебным группам здоровья. При характеристике детской популяции и оценке влияния на организм ребенка различных факторов целесообразно применять деление наблюдаемых контингентов на ПГЗ. Для решения же сопричастных с гигиеной педагогических или народно-хозяйственных задач более полезна группировка детей по признаку социальной дееспособности, т.е. разделение их на СГГЗ.