Это группа патологических состояний, которые связаны с врожденным и часто передаваемым по наследству отсутствием как Т-, так и В-клеток, что делает больного восприимчивы к заражению любыми микробами. С точки зрения лечения, эти больные идентичны больным СПИДом.
Начало болезни обычно приходится на первые три месяца жизни; как правило, возникают кандидоз (молочница), пневмония и диарея. В отсутствие лечения ребенок обычно погибает, не дожив до двух лет.
При тяжелом комбинированном иммунодефиците, когда подавлено также развитие макрофагов, инфекционные заболевания протекают гораздо тяжелее. Симптомы заболевания обычно возникают в раннем возрасте: ребенок плохо развивается, страдает от диареи, вызываемой паразитарными или вирусными инфекциями, пневмонии и кандидоза. Иммунизация живыми вакцинами, например полиомиелитной, может привести к смертельному исходу.
Больных лечат пересадкой костного мозга. Иммуноглобулины и антибиотики, хотя и помогают облегчить состояние больного, но не приводят к выздоровлению.
Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса)
Этот синдром, впервые описанный в 1965 году, является результатом дефицита Т-клеток. Уровень антител у больных в пределах нормы. Заболевание обусловлено пороком развития третьего и четвертого жаберных карманов плода на 4—6-й неделе беременности. Тимус и паращитовидные железы образуются из третьего и частично четвертого карманов. Паращитовидные железы участвуют в регуляции уровня кальция в крови. Отсутствие данных желез приводит к судорогам вследствие гипокальциемии. Появление судорог у младенца в течение 48 часов после рождения свидетельствует о том, что у ребенка врожденная аплазия тимуса и дефицит Т-клеток. С данным синдромом связаны некоторые другие пороки развития, в том числе расщелина нёба (волчья пасть), щели в носу, низкопосаженные уши и неправильное формирование крупных кровеносных сосудов и сердца. Дети с пороками развития сердечно-сосудистой системы, как правило, умирают. Одно время считали, что этот синдром вызван нарушением нормального эмбрионального развития, которое не обусловлено наследственностью, поскольку не наблюдается семейной предрасположенности к заболеванию и оба пола поражаются одинаково. Впоследствии, однако, было установлено, что многие случаи заболевания связаны со структурными дефектами в 22-й хромосоме.
У детей, страдающих синдромом Ди Джорджи, либо совсем нет тимуса, либо он недоразвит, что встречается чаще. Такие дети чрезвычайно восприимчивы к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям и склонны к развитию таких опасных для жизни заболеваний, как цитомегаловирусная инфекция. Иногда в крови ребенка присутствует некоторое количество Т-клеток; такие дети способны сопротивляться инфекциям, при этом с возрастом число Т-клеток постепенно увеличивается.
Для лечения синдрома Ди Джорджи с успехом применяют пересадку костного мозга. Кроме того, достигнуты положительные результаты при пересадке эмбрионального тимуса больным с тяжелой степенью поражения.
Синдром Вискотта — Олдрича
Это заболевание, встречающееся у младенцев мужского пола, является результатом комбинированного дефицита Т- и В-клеток. Обычно оно сопровождается некоторым дефицитом антител при низком уровне сывороточного IgM. Недостаточность Т- и В-клеток делает больных особенно восприимчивыми к вирусным и грибковым, а также некоторым бактериальным инфекциям. Первым проявлением синдрома является кровавый понос, который сопровождается развитием возвратных инфекционных заболеваний дыхательных путей. У больных часто встречается аллергическая экзема и высокие уровни IgE; у тех из них, кому удалось дожить до 10-летнего возраста и больше, нередко обнаруживают раковые заболевания, в частности лимфому. Заболевание также характеризуется тромбоцитопенией (уменьшение числа и размеров тромбоцитов). Увеличить количество тромбоцитов помогает удаление селезенки, которая участвует в их разрушении. К другим методам лечения относятся продолжительное использование антибиотиков, введение иммуноглобулинов и пересадка костного мозга.
Вторичный иммунодефицит
К причинам, вызывающим тяжелый вторичный иммунодефицит, относятся: злокачественные заболевания лимфатической системы, употребление иммунодепрессивных средств, например препаратов, используемых в лечении рака и при трансплантации и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Нарушения пищеварения, метаболические расстройства (например уремия) и травмы не так сильно влияют на иммунную систему. Хотя во многих случаях первичное заболевание обычно заслоняет состояние иммунодефицита, правильное лечение иммунодефицита может улучшить качество жизни больного. Классификация причин вторичных иммунодефицитов приводится в таблице 12.2.
| Таблица 12.2. Классификация факторов, вызывающих вторичный иммунодефицит |
| У недоношенных и новорожденных детей Неразвитость иммунной системы |
| Наследственные и метаболические расстройства Дефекты хромосом Уремия Сахарный диабет Нарушение питания Недостаточность витаминов и минеральных веществ Энтеропатия с потерей белка Нефротический синдром Серповидноклеточная болезнь |
| Иммунодепрессивные факторы Радиация Иммунодепрессивные лекарства Кортикостероиды Антитела к лимфоцитам и тимоцитам Моноклинальные антитела к Т-клеткам |
| Инфекционные болезни Врожденная коревая краснуха Вирусные инфекции, например, корь, ветряная оспа, СПИД Острые бактериальные инфекции Тяжелые микобактериальные или грибковые заболевания |
| Болезни крови Болезнь Ходжкина и лимфома Лейкемия Миелома Агранулоцитоз и апластическая анемия |
| Операции и травмы Ожоги Удаление селезенки (спленэктомия) Анестезия |
| Прочее Активный хронический гепатит Алкогольный цирроз Старение Болезнь «трансплантат против хозяина» |
Как и при первичном иммунодефиците, характер инфекционного процесса может указывать на природу дефекта иммунной системы. Возвратные эпизоды пневмонии и бронхита свидетельствуют о недостатке антител, тогда как опоясывающий лишай и реактивация простого герпеса, кандидоз ротовой полости и быстрый рост бородавок часто свидетельствуют о нарушении клеточного иммунитета. Некоторые из основных причин вторичного иммунодефицита обсуждаются ниже.
Рак
Различные виды рака, особенно связанные с лимфатической системой (например болезнь Ходжкина и лимфома), способны вызывать иммунодефицит, обусловленный как недостаточностью антител, так и недостаточностью Т-клеток. Иммунодефицит часто усугубляется под действием цитотоксических лекарств, используемых при лечении злокачественных новообразований. При хроническом лимфатическом лейкозе уровень γ-глобулинов в крови очень низок, и больные предрасположены к возвратным инфекциям верхних и нижних дыхательных путей. Причина дефицита антител не совсем понятна, но больным помогает регулярное замещение иммуноглобулинов.
Миелома, рак костного мозга, связана с серьезной недостаточностью антител. Больные чрезвычайно восприимчивы к заражению пневмококковой пневмонией и сепсису. В настоящее время миелому лечат мощными цитотоксическими лекарствами, способными вызывать длительные ремиссии у больных. Поэтому таким больным рекомендуется применять иммуноглобулины для создания иммунитета и значительного улучшения качества жизни.
Лекарства
Многие стероидные и цитотоксические лекарства способны серьезно угнетать иммунную систему. Они могут оказывать сильное воздействие на иммунитет, опосредованный антителами. Поэтому больные, которых лечат кортикостероидами, часто страдают тяжелой формой опоясывающего лишая, а у больных, принимающих цитотоксические лекарства, повышен риск заражения цитомегаловирусом, который в наиболее тяжелых случаях вызывает гепатит и воспаление легких.
Обычно иммунодефицит, вызываемый лекарствами, обратим, хотя для восстановления выработки антител может потребоваться до двух лет.
Вирусы
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — наиболее известный иммунодепрессивный вирус. ВИЧ поражает Т-клетки и вызывает синдром вторичного или приобретенного иммунодефицита (СПИД). Больные, страдающие этим синдромом, становятся восприимчивы к ряду условно-патогенных инфекций и опухолевых заболеваний, в том числе: герпесным и сальмонеллезным инфекциям, пневмонии, менингиту, саркоме Капоши и не-ходжкинской лимфоме.
Другие вирусы также способны частично подавлять иммунитет в ходе инфекционного процесса, например вирус кори и цитомегаловирус. Они угнетают клеточный иммунитет. Внутриутробное заражение вирусом краснухи может в редких случаях вести к стойкому подавлению выработки антител IgG и IgA.