Лекция. Хронический холецистит.
Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее воспалительное поражение желчного пузыря, вызываемое чаще условно патогенной микрофлорой, сочетающейся с дискинезией желчевыводящих путей.
Хроническим холециститом чаще болеют женщины с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет. Заболеваемость в разных районах варьируют от 20 до 180 на 100000 населения.
Этиология и патогенез.
Воспаление желчного пузыря вызывается разнообразной микрофлорой, попадающей в желчный пузырь энтерогенно. Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка, энтерококки, стафилококки. Более редкие этиологические факторы: лямблиоз, описторхоз, вирусы (при гепатите А). Предполагающие факторы: дискинезия желчевыводящих путей, особенно гипотоническая; беременность, анатомические особенности строения пузыря («перетяжки» и др.). Предполагается, что в результате нарушения оттока желчь первично повреждает слизистую оболочку пузыря, что способствует присоединению инфекции. Значение имеет быстрое всасывание холатов из пузырной желчи, в результате чего снижаются ее антибактериальные свойства; возможно повреждение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими ферментами, нарушение кровообращения в стенке пузыря. Инфекция может попасть в желчный пузырь гематогенным, восходящим и лимфогенным путями.
Морфологические изменения при хроническом холецистите могут касаться только слизистой оболочки желчного пузыря. При этом функция пузыря может быть достаточно сохраненной. В других случаях воспалительныйпроцесс захватывает всю стенку желчного пузыря, приводя к утолщению и склерозу ее, сморщиванию пузыря и утрате его функции. Часто наблюдается перихолецистит.
Клиническая картина
Важным симптомом при заболевании является боль различная по характеру, интенсивности и продолжительности. Наряду с типичными желчными коликами больных часто беспокоят различной продолжительности тупые, монотонные боли в правом подреберье с характерной иррадиацией под правую лопатку, в ключицу и надплечье. Нередко наблюдаются боли в эпигастрии и по ходу толстой кишки одновременно с болями в правом подреберье или независимо от них. В отдельных случаях преобладают боли в зонах иррадиации.
Боли в правом подреберье или других отделах живота, а также диспепсии провоцируются или усиливаются после употребления жирных, жареных и острых блюд, яичных желтков, копченостей, спиртных, а также холодных и газированных напитков, при тряской езде, физических нагрузках, длительной работе правой рукой, а иногда - при нервно-психических напряжениях. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, особенно по утрам. Почти постоянно определяется умеренная болезненность при пальпации в зоне.желчного пузыря и положительные желчнопузырные симптомы (Кера, Мерфи Ортнера). Очень редко удается прощупать желчный пузырь. В периоды обострения возможно появление небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки в зоне правого подреберья. Нередко определяются зоны гиперестезии в правом подреберье и под правой лопаткой. Печень обычно не увеличена или увеличена за счет реактивного гепатита. Желтуха и зуд кожи наблюдаются при закупорке общего желчного протока. Отдельные функции печени могут быть умеренно нарушенными, активность аминотрансфераз обычно нормальная. Течение болезни волнообразное. В период обострения часто повышается температура, появляется умеренный лейкоцитоз, повышается СОЭ. Иногда клиническая картина соответствует острому холециститу. В то же время обострение болезни может проявляться только выраженным усилением болевого синдрома и диспепсии.
Диагноз
Хронического холецистита иногда представляет определенные трудности.
Воспалительные элементы -лейкоциты, эпителиальные клетки и слизь в дуоденальном содержимом не являются надежным признаком заболеваний желчных путей. Фракционное дуоденальное зондирование, как и рентгенологическое исследование, может выявить нарушения желчевыделения и концентрационной способности желчного пузыря, что является косвенным признаком холецистита.
Не вызывает сомнений, что наиболее частой причиной воспаления желчного пузыря являются желчные камни. Поэтому их обнаружение является ведущим в плане установления причины болезни. Рентгенологический метод (холецистография и УЗИ) дают ряд признаков, которые могут служить косвенными признаками хронического холецистита: увеличение или уменьшение, деформация, изменение нормального положения и смещаемости желчного пузыря, непроходимость пузырного протока, расширение желчных протоков, изменение нормального положения и ограничение подвижности, Таким образом, в основе распознавания хронического холецистита лежат клинические данные с учетом результатов рентгенологического исследования и нарушений желчевыделения, выявленных методом фракционного дуоденального зондирования. В затруднительных случаях возникает необходимостьв лапароскопии. Посевжелчи выявляет патогенную и условно – патогенную микрофлору, анализекрови при обострении отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дискинезии желчевыводящих путей — расстройство тонуса и сократительной способности стенок жёлчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из общего желчного протока и жёлчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Дискинезией болеют преимущественно женщины. Нередко отмечают отчётливую связь с менструальным циклом (возникновение жалоб или большая выраженность их в период менструаций или, наоборот, в климактерический период, а также за 1 — 4 дня до менструации). Нередко болеют лица молодого возраста (20—40 лег), астенической конституции, пониженного питания.
Классификация
По этиологии
Первичные.Вторичные