КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
| Ф.И.О. больного | |||||||||||
| Возраст | Рост | Вес | |||||||||
| Профессия | |||||||||||
| Дата поступления | |||||||||||
| Лечебное учреждение | |||||||||||
| Отделение | палата | ||||||||||
| Диагноз | |||||||||||
Краткий клинический анамнез
Аллергологический анамнез и лекарственная переносимость
Лечение до поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные эффекты)
Дневник курации
Результаты дополнительных исследований (должны отражать динамику показателей в процессе лечения).
Клинический анализ крови
| Эрит. | Гем. | ЦП | Тромб. | Лейк | Эоз | Баз | Пал | Сегм | Лимф | Мон | Соэ | |
| Норма Дата | ||||||||||||
Биохимический анализ крови
| Общ.белок | АСТ | АЛТ | мочевина | Биллируб. | холестерин | биллирубин | глюкоза | Креатинин | К+ | Na+ | Cl- | Мочев. К-та | Ферменты | |
| Норма Дата | ||||||||||||||
Клинический анализ мочи
| цвет | Плотн. | Прозр. | Сахар. | Белок. | Эп. кл. | Лейк. | Эрит. | Цил. | |
| Норма дата | |||||||||
Исследования системы гемостаза и реологии крови:
| Дата | |
Бактериологические исследования и чувствительность к антибиотикам
| Флора Дата | |
| Кровь | |
| Моча | |
| Мокрота | |
| прочее |
Другие исследования:
Электрокардиограмма:
| Дата | |
Велоэргометрия:
| Дата | |
| Заключение: | |
Эхокардиография:
| КДО (мл) КСО ЛЖ (мл) Фракции выброса в % | |
| МЖП ЗСЛЖ | |
| Диастолическая функция |
| Заключение: | |
Функция внешнего дыхания (Дата)
| Показатель | норма | Измеренные значения | % от должного |
| ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ ПСВ |
| Заключение: | |
Результаты эндоскопического исследования:
| Дата | |
| Заключение: | |
Рентгенография (Дата)
| Органов дыхания: | |
| Сердца | |
| Желудочно–кишечного тракта: | |
Консультации специалистов:
| Заключение: | |
| Заключение: | |
| Заключение: | |
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
| ПРЕПАРАТ (основные синонимы, состав) | Разовая доза | Кратность введения | Особенности приёма (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение) | Дата назначения | Дата отмены | Согласны ли с назначением или нет | |
| Мл; табл.; капли и прочие | г или мг | ||||||
| 7. режим | Диета | |
8. немедикаментозная терапия
Обоснование выбора препаратов на основе фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, доказательной медицины, фармакоэкономики и др. Алгоритм выбора ЛС и режимов их назначения.
I. Патогенетическое обоснование к выбору группами ЛС при данной нозологии:
II. Исключение групп препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями и/или состояниями гемодинамики являются:
III. Предпочтительные препараты из возможных, их лекарственная форма, доза, способ и кратность введения, длительность терапии:
Рациональные комбинации ЛС для усиления эффекта:
Оценка эффективности применяемых ЛС (субъективные, объективные клинические и лабораторно-инструментальные методы оценки; критерии оценки, сроки оценки), возможные причины неэффективности.
Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с учетом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС, данных доказательной медицины, фармакоэкономики и др.
Взаимодействие ЛС – прогноз и механизмы.
| Препараты | ||||
«+» - положительное взаимодействие; «-» - отрицательное взаимодействие
0 – не взаимодействуют
13. Основные побочные эффекты:
| Препарат | Побочные эффекты | Методы выявления ПЭ (лабораторно-инструментальные) |
14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их коррекции:
Дневник курации
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ (НПР) НА
ЛЕКАРСТВЕННое СРЕДСТВО (ЛС)
I. Информация о больном и НПР
| 1. Ф.И.О. (инициалы или код б-ного) | 2. Возраст | 3. Пол |
| 4. ОПИСАНИЕ НПР (указать, создавала ли НПР угрозу жизни – да, нет) | 5. ИСХОД НПР А – выздоровление без последствий В – выздоровление с последствиями (указать с какими) С – госпитализация или ее удлинение (подчеркнуть) D – смерть в результате приема ЛС Е – смерть, возможно, связана с ЛС F – причина смерти неизвестна G – врожденная аномалия Н – другой исход (указать какой) I – исход неизвестен |
| II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС) | |||||||||||
| 6. Подозреваемое ЛС (ЛС-ва) – название(я) · Международное непатентованное название (МНН) · Торговое название и производитель · № серии · Просрочен ли срок годности? Да Нет неизвестно | 11 Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО | ||||||||||
| 7. Лекарственная форма 8. Путь введения | 9. Разовая доза/суточная доза | 10. Доза, вызвавшая НПР | 12. Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО | ||||||||
| 13. Показания к назначению ПЛС (если назначался по незарегистрированному показанию, указать) | 14. ПЛС назначено: · амбулаторно · в стационаре · самолечение | ||||||||||
| 15. Даты применения (с/до) | 16. Продолжительность терапии до начала НПР | 17. Начало НПР | |||||||||
| день | мес. | год |  день
| мес. | год | день | мес. | год | |||
| III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ |
| 18. Сопутствующие ЛС (названия, дозы) и сроки назначения |
| 19. Данные анамнеза (сопутствующие заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки и т.д.) |
| IV. МЕРЫКОРРЕКЦИИ НПР | |
| Отмена ПЛС | Без коррекции |
| Снижение дозы ПЛС | |
| Лекарственная терапия НПР (какие ЛС применяли) | Отмена сопутствующего ЛС (какие ЛС отменены) |
| V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ |
| Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите показатели нормы и даты) |
| VI. информация, относящаяся к плс и Нпр | |||
| Получал ли больной ПЛС (или другие препараты, содержащие то же действующее вещество) ранее? Если да, то какие НПР возникали – сходные или другие? Если другие, укажите, пожалуйста, какие | Да | Нет | Неизвестно |
| Другие ЛС вызывали сходные НПР? Если да, то какие ЛС? | Да | Нет | Неизвестно |
| Имелись ли у больного сходные клинические проявления НПР, не связанные с приемом ЛС? Если да, то какие? | Да | Нет | Неизвестно |
| Могли ли другие факторы влиять на развитие НПР (системные заболевания, лекарственная зависимость, окружающая среда, аллергия, этническая принадлежность?) Если да, то какие? | Да | Нет | Неизвестно |
| VII. СТАТУС ПРЕПАРАТА | |
| Клинические испытания (фаза) | Использование в медицинской практике |
| VIII. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ИСХОДА |
IX. НПР выявил:
Врач Медсестра Фельдшер Провизор Фармацевт Пациент Наименование медицинского учреждения, страна, город и имя отправителя (почтовый и электронный адрес, телефон, факс)
Дата заполнения Подпись