Анамнез болезни.
Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им. Боткина.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Эпидемиологический анамнез.
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института (ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее, полноценное.
Летом выезжал в Архангельскую область.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Иммунологический анамнез:
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
|
|
Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные заболевания:
В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г. аппендэктомия.
Семейный анамнез:
женат, имеет дочь.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
Данные физикального обследования:
День болезни: 15.
День пребывания в стационаре: 5
Температура тела: 36,90С
Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
|
|
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
| справа | слева | |
| lin. parasternalis | верхний край VI ребра | - |
| lin. medioclavicularis | нижний край VI ребра | - |
| lin. axillaris anterir | VII ребро | VII ребро |
| lin. axillaris media | VIII ребро | IX ребро |
| lin. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| lin. scapularis | X ребро | X ребро |
| lin. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка |
Верхняя граница: спереди:
справа и слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.
|
|
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой пальпации:
· · в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
· · слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
· · поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:
Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач (А).
Лабораторные данные.
Анализ мочи от 26.04.97г.
Цвет - насыщенно желтый
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Билирубин - 1
Уробилин - 1
Клинический анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты - 5 х 1012\ л
Гемоглобин - 159 г \ л
Цветной показатель - 0,95
Лейкоциты - 5 х 109 \ л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 7%
-сегментноядерные - 41%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 3%
СОЭ - 5 мм \ч
Биохимический анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин общий - 71
АЛТ - 3982 нмоль \ л
тимоловая проба - 12,4
сулемовая проба - 1,4
ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакция Вассермана - отрицательная.
Ф - 50 - отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-при болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
- витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха не угасает (умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).
Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0С.
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки