ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ЦЕЛЬ: изучить патолого-анатомическую и клиническую картину язвенной болезни; освоить методы клинической диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания, приобрести навыки по оценке лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, а также по составлению плана лечения больных.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ
Желудок. Двенадцатиперстная кишка. Язвенная болезнь. Желудочная секреция. Рентгеноскопия желудка. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией. Селективная проксимальная ваготомия. Дренирующие желудок операции. Резекция желудка.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Патолого-анатомическая картина. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Патолого-анатомическая картина.
Хроническую язву необходимо отличать от эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и острых стрессовых язв, обычно заживающих без образования рубца. Хронические язвы бывают величиной от нескольких миллиметров до 5-6 см и более. Язва иногда глубоко проникает в стенку до серозной оболочки и даже выходит за ее пределы. Язвы способны пенетрировать в рядом расположенный орган (пенетрирующая язва) или в свободную брюшную полость (перфоративная язва), разрушать находящийся в зоне язвенного дефекта кровеносный сосуд и вызывать массивное кровотечение (кровоточащая язва). Длительно существующие язвы протекают с образованием рубцовой ткани в ее краях (каллезная язва). Рубцовые изменения деформируют складки слизистой оболочки, вызывая конвергенцию их к краям язвы. В слизистой оболочке вблизи язвы выявляют хроническое воспаление (дуоденит, гастрит, метаплазию эпителия). При заживлении язвы образуются рубцы, деформирующие желудок или двенадцатиперстную кишку, может возникнуть пилородуоденальный стеноз.
Клиническая картина.
Основной симптом язвенной болезни – боль. Она связана с приемом пищи, характеризуется периодичностью в течение суток, сезонностью обострений (весной, осенью). Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5 – 1 час после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли, как правило, наблюдаются при язве желудка.
Поздние боли возникают через 1,5 – 2 часа после еды (иногда – позже), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще развиваются во 2-й половине дня, обычно наблюдаются при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка.
«Голодные» боли появляются спустя 6-7 часов после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Близкими к «голодным» являются «ночные» боли, возникающие в период с 11 часов вечера до 3 часов утра и исчезающие после приема пищи или после рвоты кислым желудочным соком. При типичных проявлениях язвенной болезни можно выявить определенную зависимость болей от локализации язвы. У больных с язвами тела желудка боли локализуются в эпигастральной области (больше слева); при язве в кардиальном и субкардиальном отделах – в области мечевидного отростка, У больных с пилорическими и дуоденальными язвами боли отмечаются в эпигастральной области справа от срединной линии. При постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут локализоваться в области спины и правой подлопаточной области.
Часто наблюдается иррадиация болей. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. У больных с язвами двенадцатиперстной кишки нередко отмечается иррадиация болей в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство.
По характеру боли могут быть тупыми, ноющими, режущими, жгучими, схваткообразными. Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Интенсивность болей различна: от неясных, неопределенных до сильных, заставляющих больного принимать вынужденное положение (с приведенными к животу согнутыми ногами, на боку, на животе). Выраженность болевых ощущений зависит от индивидуальной восприимчивости и локализации язвы. При развитии осложнений (пенетрация, перигастрит, перидуоденит) интенсивность болей возрастает, периодичность их возникновения нарушается.
Характерный симптом язвенной болезни – рвота, которая развивается у 46-75% больных, обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений).
При локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка рвота появляется через 10-15 минут после приема пищи; при язве тела желудка – через 30-40 минут; при язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки – через 2 – 2,5 часа.
При неосложненной язвенной болезни наблюдается рвота кислым желудочным содержимым с незначительной примесью недавно принятой пищи. Примесь к рвотным массам пищи, съеденной за много часов до рвоты, является признаком органического стеноза, нарушения эвакуации из желудка, а примесь большого количества желчи – признаком дуоденогастрального рефлюкса. При наличии крови в желудке соляная кислота превращает гемоглобин в солянокислый гематин, придающий рвотным массам вид кофейной гущи.
Изжога наблюдается у 30-80% больных язвенной болезнью. Возникновение ее связано с желудочно-пищеводным рефлюксом из-за недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, повышения тонуса мышц желудка и привратника. Изжога может быть клиническим эквивалентом «голодной» боли.
Отрыжка наблюдается у 50-65% больных. При неосложненной язвенной болезни и при ее сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом возникает преимущественно кислая отрыжка. Отрыжка горечью может появляться при выраженном дуоденогастральном рефлюксе. Отрыжка тухлым запахом бывает обусловлена задержкой пищи в желудке, распадом белковых компонентов пищи.
В период обострения язвенной болезни желудка при поверхностной пальпации живота определяют умеренную болезненность в эпигастральной области или в правой ее части. При язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки наряду с болезненностью выявляют умеренную резистентность прямых мышц живота в эпигастральной области. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой болезненностью при поверхностной пальпации наблюдается при осложнениях язвенной болезни (перидуоденит, пенетрация, перфорация).
Диагностика.
Эндоскопическое и рентгенологическое исследования являются ведущими методами диагностики, дополняя друг друга.
Эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать изъязвление, уточнить локализацию, размеры, глубину, выявить признаки осложнений (стеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация), а также оценить рельеф, эластичность слизистой оболочки периульцерозной зоны и взять биоптат для изучения. Эзофагогастродуоденоскпию (ЭГДС) используют также для динамического наблюдения за процессом рубцевания язвы. Для увеличения достоверности морфологического исследования рекомендуется брать 6-8 кусочков ткани из различных участков язвы и зоны периульцерозного гастрита при язве желудка. Биопсию из краев язвы следует повторять 2-3 раза (по мере заживления язвы) для увеличения достоверности результатов гистологического исследования биоптатов.
Рентгенологическое исследование более точно определяет локализацию язвы и моторно-эвакуаторную функцию, чем эндоскопия. Прямым рентгенологическим признаком язвы является симптом ниши – стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. При язве желудка нишу часто выявляют в стенке желудка в виде кратера, заполненного барием, или депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки в виде стойкого бариевого пятна с конвергенцией складок слизистой оболочки к его центру. Язва двенадцатиперстной кишки выявляется в виде депо рельефа или ниши, выходящей на контур. Имеются конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в виде трилистника или трубкообразного сужения. В процессе сморщивания рубцов формируется стеноз в области луковицы. На фоне зажившей или открытой язвы двенадцатиперстной кишки в ряде случаев появляется язва желудка.
Необходимо проследить, как идет эвакуация из желудка, так как ускоренная эвакуация может наблюдаться при компенсированном пилородуоденальном стенозе, а замедленная – при декомпенсированном стенозе.
Транспариетальное УЗИ с заполненным жидкостью желудком позволяет увидеть дефект слоев стенки желудка, оценить его глубину и размеры.
Эндоскопическое УЗИ высокоинформативно при дифференциальной диагностике между язвой и язвенной формой рака желудка. Оно позволяет выявить глубину опухолевой инвазии стенки желудка, обнаружить метастазы в перигастральных лимфатических узлах.
В диагностике язвенной болезни исследование показателей кислотообразующей функции желудка имеет второстепенное значение. Современное эндоскопическое и рентгенологическое исследования по точности и чувствительности значительно превосходят диагностические возможности метода определения желудочной секреции, тем не менее оснований для отказа от этого метода нет. Он позволяет оценить результаты выполненных операций и выявить возможные причины рецидива язвообразования.
Исследуют так называемую базальную секрецию (натощак) и стимулированную (после введения стимуляторов – инсулина, пентагастрина или гистамина). Применение усиленной гистаминовой пробы (проба Кея) позволяет определить максимальную кислотопродукцию, свойственную желудочной фазе секреции. Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка (после его введения возникает гипогликемия, вызывающая возбуждение центров блуждающих нервов). Проба с инсулином характеризует рефлекторную фазу секреции. 1-я и 2-я фазы секреции протекают синергично и выделяются преимущественно для удобства изучения механизмов секреции, дифференциальной диагностики язвенной болезни с синдромом Золлингера-Эллисона.
Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты (HCl): базальная продукция кислоты (БПК) – до 5 ммоль/ч, максимальная продукция кислоты (МПК) – 16-25 ммоль/ч. Уровень базальной и стимулированной кислотной продукции, соответственно превышающий 15 и 60 ммоль/ч, и повышение отношения БПК/МПК до 0,6 позволяют заподозрить синдром Золлингера-Эллисона.
При любой локализации язв в желудке с различной частотой могут наблюдаться нормальные, пониженные и повышенные показатели кислотопродукции. Повышенные показатели базальной и стимулированной кислотной продукции характерны для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, но не исключают возможности дуоденальной язвы при нормальной или даже пониженной кислотности у конкретного исследуемого пациента. Таким образом, уровень кислотопродукции нельзя считать надежным критерием дифференциальной диагностики язвенной болезни с другими заболеваниями желудка.
Данные о характере желудочной кислотопродукции позволяет получить pH-метрия (определение pH содержимого в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемая с помощью одно- или многоканального pH-зонда. Этот метод нередко применяют для определения желудочно-пищеводного и дуоденогастрального рефлюкса. Для этой цели используют графическую запись pH на протяжении нескольких часов.
Определение концентрации гистрина в сыворотке крови имеет существенное значение в распознавании симптоматической язвы, обусловленной синдромом Золлингера-Эллисона (гистринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы – гастриномы), при котором уровень сывороточного гастрина может в несколько раз превышать норму. Наиболее важно определение концентрации гастрина в крови при рецидивах язвы после хирургического лечения. Это исследование помогает отличить рецидив язвы, обусловленный синдромом Золлингера-Эллисона или аденомой паращитовидных желез, от рецидива, вызванного неполной и неадекватной ваготомией или экономной резекцией желудка.
Локализация.
По локализации выделяют следующие типы язв желудка: язва малой кривизны желудка (медиогастральная) – I тип по Джонсону; сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка – II тип; язва препилорического отдела желудка – III тип. Язву кардии некоторые авторы относят к IV типу. Язвы различной локализации отличаются по клиническим проявлениям и особенностям лечения.
Хроническая язва желудка может локализоваться в различных отделах, чаще на малой кривизне, на границе слизистой оболочки кислотопродуцирующей зоны тела желудка (или вблизи нее) и слизистой оболочки антрального отдела. Значительно реже язва желудка располагается в препилорическом и субкардиальном отделах, на передней и задней стенках. Язвенный дефект обычно округлой, овальной, реже – щелевидной формы, размером от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Края язвы плотные, ровные, дно обычно покрыто налетом фибрина. Окружающая слизистая оболочка отечная, гиперемированная, нередко с множественными точечными кровоизлияниями.
Доброкачественные язвы локализуются преимущественно на малой кривизне. Это так называемые медиогастральные язвы (тип I по Джонсону), возникающие на фоне невысокой кислотности и пониженного репаративного потенциала слизистой оболочки, чаще у мужчин в возрасте старше 50 лет. Язвы большой кривизны и антрального отдела часто бывают злокачественными.
Язвы пилорического канала, или язвы привратника (тип III по Джонсону), отличаются агрессивным, часто рецидивирующим течением, короткими ремиссиями и частыми осложнениями, основным из которых является тенденция к стенозированию.
Язва двенадцатиперстной кишки обычно локализуется в луковице, реже – в постбульбарной части кишки. Дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокачественными. Размеры язвы колеблются в пределах 1 – 1,5 см. Две язвы, расположенные друг против друга на передней и задней стенках, называют «зеркальными». Редко встречаются язвы диаметром более 3 см (гигантские). Язвы имеют неправильную овальную или щелевидную формы, неглубокое дно, покрытое желтовато-белым налетом. Вокруг язвенного дефекта слизистая оболочка отечная, гиперемированная, с нежными наложениями фибрина, мелкими эрозиями.
Сочетанные изъязвления двенадцатиперстной кишки и пилороантрального отдела желудка (тип II по Джонсону) часто образуются как итог длительно текущей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом из-за грубых рубцовых изменений луковицы нарушается моторно-эвакуаторная функция привратника, присоединяется дуоденогастральный рефлюкс, что приводит к дополнительному повреждению слизистой антрального отдела желудка.
Дифференциальная диагностика.
Диагноз язвенной болезни желудка ставят методом исключения других (симптоматических) изъязвлений желудка – первично-язвенной формы рака желудка, лекарственных, стрессовых и эндокринных язв. При этом первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Повторное (2-3 кратное) гистологическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95%случаев, цитологическое – в 70%. Однако возможно ложноотрицательные результаты (5-10%), когда злокачественное поражение не подтверждается данными гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекватной биопсией вследствие подслизистого роста опухоли.
Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в типичных клинических наблюдениях не представляет трудностей. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный язве двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться при локализации язвы в препилорической части желудка, а боли при первично-язвенной форме рака желудка, часто локализующейся в антральном отделе, нельзя отличить от болей, характерных для желудочной язвы. Только сочетание рентгенологического исследования с эндоскопическим и прицельной гастробиопсией может обеспечить правильный диагноз.
Болевой синдром при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может иметь сходство с болями, возникающими при хроническом холецистите и хроническом панкреатите, которые могут сопутствовать ей. Для дифференциального диагноза важны результаты УЗ-сканирования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Следует также учитывать возможность частого сочетания различных заболеваний органов пищеварительной системы.
По клиническим проявлениям принято различать легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме болезни обострения возникают не чаще 1 раза в год, они легко купируются под влиянием лечения, проявляются немногочисленными легкими симптомами. Среднетяжелая форма язвенной болезни характеризуется обострениями, возникающими 2-3 раза в год, которые купируются только при полноценном курсе противоязвенной терапии. Тяжелая (агрессивная) форма проявляется типичными частыми обострениями, отсутствием стойкой ремиссии, выраженной клинической симптоматикой, сочетанием с другими заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, желчнокаменная болезнь). Часто рецидивирующее тяжелое течение болезни может быть связано с неадекватной медикаментозной терапией.
Различают также неосложненную и осложненную (пенетрация, стеноз, кровотечение, перфорация) формы язвенной болезни.
Лечение.
Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении патогенетических факторов.
Медикаментозная терапия включает назначение современных антисекреторных средств (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы), антацидов, обволакивающих, прокинетиков, стимуляторов слизеобразовния, ритморегулятора мелатонина. При фоновой инфекции H. pylori рекомендуют проводить эрадикацию хеликобактера антибиотиками. К сожалению, установленные международные стандарты такого лечения не требуют обязательного определения чувствительности микрофлоры и последующей оценки эффективности терапии. Частота побочных эффектов такого лечения достигает 30%, а непосредственная эффективность – ниже 90%.
При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рано начатое адекватное медикаментозное лечение обеспечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве (с рецидивами до 2-х раз в год). При этом остается группа больных, которым показана непрерывная поддерживающая терапия противоязвенными препаратами: 1) при безуспешности прерывистого курса лечения с рецидивами язвы до 3-х и более раз в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или перфорация в анамнезе); 3) при эрозивном рефлюкс-эзофагите, а также грубых рубцовых изменениях в двенадцатиперстной кишке и желудке.
Настойчивая консервативная терапия язвенной болезни привела к сокращению числа плановых операций, производимых по относительным показаниям. В то же время число больных, поступающих в стационары с кровотечением, перфорацией и стенозом, значительно возросло. Операции приходится проводить по неотложным показаниям, при этом риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов значительно возрастает.
Летальность при оперативных вмешательствах, производимых по поводу кровотечения, перфорации или стеноза, в 10-15 раз выше, чем при плановых операциях, выполняемых по относительным показаниям. Поэтому оперативное лечение целесообразно проводить в плановом порядке, до развития осложнений. Чем чаще возникают обострения заболевания, тем более выраженными становятся сопутствующие нарушения функций поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, тем ниже шансы на благоприятный результат плановой операции.
Своевременная плановая операция предупреждает развитие опасных для жизни больного осложнений, одновременно она существенно уменьшает риск хирургического вмешательства.
Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные, условно-абсолютные и относительные.
Абсолютными и условно-абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 3-4 месяцев, рецидив после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы.
Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:
· часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;
· длительно незаживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);
· множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;
· социальные показания;
· непереносимость компонентов медикаментозной терапии.
Если 3-4-кратное лечение в стационаре в течение 4-8 недель при адекватном подборе лекарственных препаратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5-8 лет), следует формулировать показания к хирургическому лечению с целью профилактики опасных для жизни осложнений.
Современные плановые ваготомии не инвалидизируют больных так, как широко применявшиеся ранее резекции желудка. Летальность при ваготомиях – менее 0,3%. Своевременная ваготомия в конечном итоге способствует улучшению качества жизни оперированных больных.
Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преследует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта.
Лучшей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является селективная проксимальная ваготомия. Она заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает физиологическую моторику антрального отдела и полноценную эвакуацию содержимого. При отсутствии органического пилородуоденального стеноза в дренирующей желудок операции необходимости нет. При условии стойкого рубцового сужения луковицы или привратника показана операция, шунтирующая стенотический канал или расширяющая его диаметр (дуоденопластика или гастродуоденостомия).
В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе. Рецидив пептической язвы наблюдается у 2-12% больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.
Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше размеры и количество язв, глубже ниша, старше больной, длительнее анамнез заболевания и чаще его рецидивы. Сомнительные, неопределенные данные гистологического исследования биоптатов из краев язвы также могут служить дополнительным доводом в пользу оперативного лечения.
Операцией выбора при язве желудка, учитывая опасность неустановленной ранее раковой язвы, является резекция желудка, лучше по Бильрот–I. Преимуществом резекции желудка по Бильрот–I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперствую кишку.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
Таблицы, слайды, фотографии, рентгенограммы, гастроскопы.
ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Больному 46 лет, предъявляющему жалобы на постоянные боли в эпигастральной области (стихающие на короткое время после еды) и резкое снижение веса, произведена рентгеноскопия желудка, при которой выявлен симптом «ниши» на малой кривизне желудка.
Какой диагноз Вы поставите?
С помощью каких методов исследования можно уточнить диагноз?
ОТВЕТ.
На основании данных анамнеза и рентгенологического исследования можно предположить (диагностировать) язвенную болезнь желудка.
Диагноз можно подтвердить посредством гастроскопии с биопсией.
У больного 24 лет диагностирована язва двенадцатиперстной кишки. Язва диаметром 4 мм расположена на задней стенке кишки тотчас за привратником. Отмечается гиперсекреция натощак с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная функция желудка нормальная, выход из желудка не сужен, деформации двенадцатиперстной кишки нет. Длительность заболевания – 6 лет, в прошлом два раза было язвенное кровотечение.
Какая операция показана больному?
Каковы показания к операции?
ОТВЕТ.
Больному показана селективная проксимальная ваготомия без дренирующей желудок операции, так как нет нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, а небольшие размеры язвы после ее рубцевания не приведут к стенозированию выхода из желудка.
Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез и имевшие место кровотечения из язвы.
Больной 52 лет страдает язвой желудка в течение 4 лет. Обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение в течение двух месяцев, однако болевой синдром остается.
Назовите показания к оперативному лечению.
Определите объем операции.
ОТВЕТ.
Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, частые обострения заболевания и отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения. Наряду с этим хирургическое лечение показано в связи с тем, что у больного 58 лет язва может малигнизироваться.
В данном случае целесообразно сделать резекцию 2/3 желудка (возможно, по Бильрот-I или по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера).
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ
См. «Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».
ЛИТЕРАТУРА
Хирургические болезни: учебник / под. ред. А. Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 664 с.
Составил: д.м.н. Н.А. Сергеев
*