На основании:
1 жалоб больного на:
1.Боль в правом подреберье
2.Желтушность склер, кожи
3.Темный цвет мочи
4. повышенную утомляемость, чувство слабости, снижение аппетита
2. Анамнеза настоящего заболевания:
7.02.2012 впервые появились тошнота, боли опоясывающего характера
10.02.2012 появились жалобы вначале на желтушность склер, затем на желтушность кожи и потемнение мочи. С появлением желтухи состояние ухудшилось, нарастала слабость, снижался аппетит.
3. Эпидемиологического анамнеза:
В ноябре 2011 года лечила и протезировала зубы.
Заключение:
Источник заболевания: не выявлен.
Механизм передачи: гемоконтактный
Путь передачи: трансфузионный
4. Данных объективного осмотра:
Желтушность кожных покровов, иктеричность склер,
Болезненность в эпигастрии и правом подреберье.
Можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
IX. План обследования
-Общий анализ крови.
-Общий анализ мочи.
-Биохимический анализ крови.
-копрология
-Кал на яйца гельминтов.
-ИФА на сифилис, на ВИЧ.
-Маркеры гепатитов.
-Узи органов брюшной полости
X. Лабораторные данные
Общий анализ крови (от 10.02.2012 г)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 4,6 8,0 - - - - - - | 115 – 145 3,7 – 4,7 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-6 0-5 19 – 37 3 – 11 |
Заключение: показатели в пределах нормы
Общий анализ крови (от 13.02.2012 г)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % тромбоциты | 4,19 4,8 - - | 115 – 145 3,7 – 4,7 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-6 0-5 19 – 37 3 – 11 |
Заключение: показатели в пределах нормы
|
|
Биохимический анализ крови (от 10.02.2012 г)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Глюкоза, моль/л α-амилаза сыворотки, ед/л Тимоловая проба, ед Щелочная фосфатаза, Ед/л Мочевина, моль/л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Общий белок г\л АСТ ед\л АЛТ ед\л СРБ | 4,6 30,5 - - - - | 4,4-6,6 До 95 ед/л 0-4 До 150 ед/л 1,7-7,5 До 0,12 8,55 – 20,05 отрицателен 65-80 До 35,0 До 35,0 Отр. |
Заключение: трансаминазы резко повышены, повышение уровня общего билирубина
Биохимический анализ крови (от 13.02.2012 г)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| Глюкоза, моль/л α-амилаза сыворотки, ед/л Тимоловая проба, ед Щелочная фосфатаза, Ед/л Мочевина, моль/л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Общий белок г\л АСТ ед\л АЛТ ед\л СРБ | 4,6 30,5 - - - 58,7 140,7 435,2 | 4,4-6,6 До 95 ед/л 0-4 До 150 ед/л 1,7-7,5 До 0,12 8,55 – 20,05 отрицателен 65-80 До 35,0 До 35,0 Отр. |
Заключение: общий билирубин повышен, трансаминазы резко повышены.
Общий анализ мочи (от 10.02.2012г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Микроскопия осадка | темно желтый слабо мутная 0,02 лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский единичный, билир+ |
Анализ кала на яйца гельминтов (от 15.02.2012г.)
Яйца гельминтов не обнаружены.
|
|
Узи органов брюшной полости(от 10.02.2012г.)
Печень незначительно увеличена, поверхность ровная, структура паренхимы однородная, умеренно повышенной эхогенности. Воротная вена D =13мм внутрипеченочные желчные протоки местами незначительно расширены. Холедох расширен 9-10 мм прослеживается до головки поджелудочной железы, в видимой части протока включения не определяются.
Желчный пузырь удален.
Поджелудочная железа не увеличена. Головка 29мм. Тело 17 мм, хвост 28мм. Контуры ровные четкие. Структура паренхимы однородная, повышенной эхогенности. В брюшной полости жидкость не определяется.
Заключение: Состояние после холецистэктомии. Умеренная холедохоэктазия.Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
Копрология(от 15.02.2012г.)
Плотный, оформленный, мышечные волокна с исчерченностью +++, соед ткань ++, жир нейтр+, жир кислот переварив +
ИФА на сифилис (от13.02.2012г.)
отр
ИФА на ВИЧ (от 15.02.2012г.)
Отр
Маркеры вирусных гепатитов(от 17.02.2012г.)
|
Заключение: положительные маркеры HBsAg,Анти HBcore суммарные
XI. Дневник курации
| Температура, пульс, ЧСС ЧД, АД | Объективный статус | Назначенные медикаменты |
| 13.02.2012 г пульс 86 T: 36,6; АД 120/80 ЧД 17 | Знакомство с пациенткой. Сбор анамнеза. Состояние средней степени тяжести. Поциентка предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, сохраняется чувство слабости, желтушность кожных покровов. Обьективно: Кожные покровы, склеры субиктеричные.Язык влажные обложен желтым налетом. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области и в правом подреберьеПечень нижняя граница выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по М.Г.Курлову - 12 х 11,5 х 9 см.Пальпация: край печени плотно- эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная.Селезенка не увеличена, безболезненна. Стул в норме, моча темного цвета. Признаков энцефалопатии нет | Мезим форте 1т 3раза в сутки # Ципролет 500мг 2 раза в сутки # Sol. Acesoli 800ml Sol. Essenceale 10ml в\в капельно 1 раз в день, 5 дней. # Sol.Platyfyllini по 2 мл в\м 2 раза в сутки 3 дня # Обильное питье |
| 14.02.2012 г пульс 80 T:36,6; АД 125/82 ЧД 16 | Сбор анамнеза. Предъявляет жалобы на тяжесть в эпигастральной области, слаботь, желтушность кожи и склер Состояние удовлетворительное. Кожа, склеры иктеричны. ЛУ не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный. Живот мягкий, умеренно болезненный. Печень увеличена край плотно- эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная. Признаков энцефалопатии нет | Мезим форте 1т 3раза в сутки # Ципролет 500мг 2 раза в сутки # Sol. Acesoli 800ml Sol. Essenceale 10ml в\в капельно 1 раз в день, 5 дней. # Sol.Platyfyllini по 2 мл в\м 2 раза в сутки 3 дня # Обильное питье |
| 16.02.2012 г пульс 75 T: у=36,5; АД 118/79 ЧД 16 | Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Кожные покровы и склеры умеренно иктеричные, сыпи нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно участков притупления нет.Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет.Печень увеличена на +1, +1,5 см, -1\3 из под края реберной дуги.край плотно- эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная.Селезенка не увеличена, безболезненна. Признаков энцефалопатии нет. | Мезим форте 1т 3раза в сутки # Ципролет 500мг 2 раза в сутки # Sol. Acesoli 800ml Sol. Essenceale 10ml в\в капельно 1 раз в день, 5 дней. # Sol.Platyfyllini по 2 мл в\м 2 раза в сутки 3 дня # Обильное питье |
|
|
Температурный лист
 |
XII. План лечения его обоснование
Режим: палатный
Стол: ЩД(стол №5)
Диета №5
Эта диета энергетически полноценна, содержит белков — 100 г, жиров — 80 г, углеводов — 450 г, энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Количество белка 100-110 г в сутки обеспечивает пластические потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 — растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект, липолитическое действие, улучшают обмен холестерина. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда;острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги; бараний жир; бобовые, шпинат, щавель; кислые фрукты; крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
Патогенетическое лечение:
1)Дезинтоксикационная терапия:
-обильное питье
-раствор Рингера в объеме 800 мл/сут,. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.
Применяют для дезинтоксикации организма при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонелезы и др.), ожоговой болезни в фазе интоксикации, послеоперационной интоксикации, инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных и других патологических процессах, сопровождающихся интоксикацией. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Препарат быстро выводится почками (до 80 % за 4 ч) и частично через кишечник. Он усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез.Вводят гемодез внутривенно капельно со скоростью 40 - 80 капель в минуту
2) Гепатопротекторы -Эссенциале
Препарат обеспечивает печень, метаболическая активность которой нарушена, высокой дозой готовых к усвоению, высокоэнергетичных «эссенциальных фосфолипидов», сочетающихся с природными эндогенными фосфолипидами по химической структуре.Эссенциальные фосфолипиды, в основном, проникают в клетки печени, внедряются в мембраны гепатоцитов, нормализуют функции печени, метаболизм липидов и белков, способствуют активации и защите фосфолипидзависимых ферментных систем, улучшают детоксикационную
функцию печени, восстанавливают ее клеточную структуру, улучшают регенерацию и тормозят формирование в ней соединительной ткани.
Препарат уменьшает уровень энергозатрат в печени, преобразует нейтральные жиры и холестерин в легко метаболизирующиеся формы, стабилизирует физико-химические свойства желчи.3)витамины с метаболической целью