СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Несмотря на всё большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики — детального расспроса и последовательного тщательного объективного исследования — остается незыблемым («conditio sine qua non»).
Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно, определяет профессиональную культуру врача, а с другой — создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, от которого во многом зависит успех лечения.
К сожалению, большинство ошибок, которые продолжают совершать врачи, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.
Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания.
I. Общие сведения (анкетные данные)
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Возраст.
3.Место работы и адрес.
4.Должность.
5.Домашний адрес.
6.Дата поступления в клинику.
II. Анамнез (anamnesis)
Жалобы
Жалобы (на момент курации). Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.
К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.
К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.
Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:
1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.
2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.
3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.
4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер и время появления).
5. При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.
6. При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.
7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза.
8. При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.
9. При заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.
10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного).
Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания.
Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие ставились диагнозы, влияние на течение болезни.
Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).
История жизни больного
- Младенчество, детство, юность
Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве.
Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте.
- Бытовой анамнез
Условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж. Одежда и обувь. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность приема пиши, употребление большого количества жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжительность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.
- Трудовой анамнез
С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени.
- Половой анамнез
Период полового созревания. У женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность.
Сколько всего было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизвольных абортов (выкидышей). Масса детей при рождении.
Климакс, время его появления и признаки.
- Вредные привычки (привычные интоксикации)
Курение, употребление алкоголя и алкогольных напитков, наркотиков (с каких лет, количество).
- Перенесенные заболевания
Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез). Имеется ли инвалидность, с какого времени и какой группы, как часто выдавался «Листок нетрудоспособности».
- Аллергологический анамнез
Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственников. Предшествующее применение антибиотиков. Прививки. Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.
- Семейный анамнез и наследственность
Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей, дедов и бабок как со стороны отца, так и со стороны матери. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования и т.д.