По Приморскому району г.Санкт-Петербурга




Отдел по вопросам миграции УМВД России

(наименование территориального органаМинистерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

 


 


 

М.П.2 Место для фотографии[9]

ЗАЯВЛЕНИЕ 3

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Имею вид на жительство, постоянно проживаю на территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации. Являюсь гражданкой Республики Беларусь

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 Сын-Xxxxxxxx Лев Евгеньевич, 30.11.2018 года, город Санкт-Петербург,Российская Федерация. Гражданин Республики Беларусь.
 
 
 
 
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) Xxxxxxxx Евгений Валерьевич, гражданин Республики Беларусь.
Российская Федерация, город Санкт - Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом xx, корпус x, литера А, квартира xxx
 

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Андреева Екатерина Михайловна, по свидетельству о рождении — Андреева Екатерина Михайловна, фамилию, имя, отчество не меняла .

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 16 октября 1990 года рождения, Республика Беларусь. По свидетельству о рождении — город Витебск, Белорусская ССР.

3. Пол Женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданка Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имела.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве Действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею.

(если да, то указать наименованиеиностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом 21.12.1991 г., в гражданстве Российской Федерации ранее не состояла.

(если да, то основание и датаего прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации Ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась.

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Национальность Белоруска

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание Православие

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
Среднее специальное образование, окончила в 2011 году учреждение образования «Витебский государственный медицинский колледж» с присвоением квалификации «фельдшер-акушер» по специальности «Лечебное дело», диплом АX№xxxxx выдан 24 июня 2011 года, город Витебск, Республика Беларусь.

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) Ученой степени, ученого звания не имею.

(номер диплома, дата и место выдачи)

12. Семейное положение Замужем, выданосвидетельство о заключении брака серии III-АК №111111от 01 сентября 2017 года Отделом ЗАГСа Василеостровского района Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год и место рождения Граждан­ство Страна проживания и адрес Место работы, учебы
Муж Шушкевич Евгений Валерьевич 15.11.1990 г., город Витебск, Белорусская ССР Республика Беларусь Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом xx, корпусx,литера А, квартира xxx Не работает, не учится
Отец Андреев Михаил Викторович 28.06.1972 г., город Витебск, Белорусская ССР Республика Беларусь Республика Беларусь, город Витебск, улица Правды, дом xx, квартира xx Работник охраны, Государственное учреждение «Центр культуры Витебск», город Витебск, улица Маяковского, дом 1 Индивидуальный предприниматель, лицензия №1111111
Мать Андреева Татьяна Борисовна 09.04.1972 г., город Витебск, Белорусская ССР Республика Беларусь Республика Беларусь, город Витебск, улица Правды, дом xx, квартира xx Медрегистратор, Учреждение здравоохранения «Витебский Клинический Стоматологический Центр», город Витебск, улица Смоленская, дом 8, корпус 1.
Сын Шушкевич Лев Евгеньевич 30.11.2018 г., Российская Федерация, город Санкт-Петербург Республика Беларусь Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом xx, корпусx,литера А, квартира xxx  
Сестра Андреева Лолита Михайловна 31.08.2006 г., город Витебск, Республика Беларусь Республика Беларусь Республика Беларусь, город Витебск, улица Правды, дом xx, квартира xx Государственное учреждение образования «Гимназия № 3 им.А.С.Пушкина», город Витебск, улица Правды, дом 57
Других близких родственников не имею

 

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[10]5

Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема увольнения    
03.2016 03.2017 Администратор, Общество с ограниченной ответственностью «Автоцентр Максимум» Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Торфяная дорога, дом 8, корпус 3, литера А
03.2017 09.2018 Специалист по пролонгации договоров, Общество с ограниченной ответственностью «Альянс Плюс» Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Руставели, дом 53
09.2018 По настоящее время Отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет с сохранением рабочего места в должности «специалист по пролонгации договоров», Общество с ограниченной ответственностью «Альянс Плюс» Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, домxx,корпус x, литера А, квартира xxx
       

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)6 Выплаты по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком от рождения до трех лет, личные сбережения, заработная плата.

 

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 7

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы Не имею
2. Доход от иной деятельности Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)Пособие по уходу за ребенком xxxxxxx рублей 85 копеек
6.Иной доходЛичные сбережения xxxxxxx рублей 27 копеек
   

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[11]8 не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

  В период с 1 января по 31 декабря ____ г.   В период с 1 января по 31 декабря ____ г. В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)      

 

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 9

 

Не осуществляю

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[12]10 не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

 

  По состоянию на По состоянию на По состоянию на
«   »   .   г. «   »   .   г. «   »   .   г.
либо в период с 1 января по 31 декабря либо в период с 1 января по 31 декабря либо в период с 1 января по 31 декабря
    г.     г.     г.
     
  Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)        
     
  (наименование  
     
  юридического лица)  
  Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)        
     
  (наименование  
     
  юридического лица)  
  Сумма уплаченных        
     
  (наименование  
     
  юридического лица)  
  налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)  
                                                                         

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 1111111111, присвоен 03.05.2018 года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 26 по городу Санкт-Петербургу

21. Владеете ли русским языком Русским языком владею свободно. Аттестат об общем среднем образовании А № 1111111 выдан 07 июня 2008 года учреждением образования «Государственная общеобразовательная средняя школа № 28 г. Витебска», Республика Беларусь.

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

 

22. Отношение к воинской обязанности Военнообязанная, не призвана на военную или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления

(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

иностранного государства на момент подачи заявления)

 

23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства[13]11

С 19.10.2018 года проживаю в Российской Федерации по виду на жительство 82№1111111, выдан 19 октября 2018 года ГУ МВД по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области, срок действия — до 19 октября 2023 года. С 6 ноября 2018 года постоянно зарегистрирована по месту жительства в Российской Федерации по адресу: г.Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом xx, корпус x, литера А, квартираxxxсроком действия до 19 октября 2023 года.

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

 

 

 

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд Въезд
Страна въезда Цель поездки Дата Место пересечения границы и вид транспорта Страна выезда Дата Место пересечения границы и вид транспорта
Республика Беларусь частная 10 мая 2019 года КПП Лобок, автомобиль Республика Беларусь 21 мая 2019 года КПП Невель, поезд
Республика Беларусь частная 10 сентября 2019 года КПП Лобок, автомобиль Республика Беларусь 14 сентября 2019 года КПП Невель, поезд
               

 

 

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 12

 

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

 

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) Особого статуса проживания на территории Российской Федерации не имею.

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

 

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением С территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась.

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)

 

27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства На военной службе, на службе в органах безопасности или правоохранительных органах иностранного государства не состою и ранее не

Состояла

(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

 

28. Привлекались ли к уголовной ответственности 13 К уголовной ответственности не привлекалась.

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления В уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь .

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

 

30. Адрес места жительства или места пребывания, телефон 197373, Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом xx, корпус x, литера А, квартира xxx, телефон +79211111111, +79111111111

31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон[14]14

32. Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Республики Беларусь, серия BM №1111111 выдан Октябрьским РОВД города Витебска 07 июля 2015 года, сроком действия до 07 июля 2025 года

(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

 

 

Вместе с заявлением представляю следующие документы Нотариально заверенные копии переводов: паспорта иностранного гражданина (заявителя и ребенка), свидетельства о рождении заявителя, аттестата об общем среднем образовании, паспорта отца ребенка. Нотариально заверенныекопии:свидетельства о рождении ребенка, свидетельства о заключении брака.Копии: вида на жительство (заявителя и ребенка).Квитанция об оплате государственной пошлины в размере 3500 рублей.

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
     
  (подпись заявителя)  

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

 

 

     
(дата подачи заявления)   (подпись заявителя)

 


 

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю[15]15
     
  (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы  
     
  должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел  
     
  Российской Федерации, принявшего документы)  
         
  (дата)   (подпись должностного лица)  
Заявление принято к рассмотрению   на основании    
  (дата)   (статья,  
     
  часть, пункт)  
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Начальник    
  (наименование территориального органа  
     
  Министерства внутренних дел Российской Федерации)  
             
  (специальное звание, классный чин)   (подпись)   (фамилия, инициалы)  
М.П.16
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 17
     
  (серия и номер документа,  
     
  должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)  
         
  (подпись)   (фамилия, инициалы)  
                         

 


[9]1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

[10]5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.

[11]8. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

[12]10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

[13]11. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

12.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

13. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

[14]14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

[15]Примечания:

15. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

16. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2023-02-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: