СТАТИСТИЧЕСКАЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА – POSITION PAPER
По алфавиту
Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Вайсман Д.Ш., Галявич А.С, Драпкина О.М., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Никулина Н.Н., Самородская И.В., Шляхто Е.В., Якушин С.С.
В настоящее время между различными профессиональными медицинскими обществами и научными школами существуют трудности в согласовании терминов и диагностических критериев нозологических единиц из группы ишемических болезней сердца (ИБС), а также в соответствии этих терминов кодам Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) [1]. Существуют также противоречия в действующих нормативно-методических документах, подготовленных разными профессиональными медицинскими обществами. Эта ситуация приводит к проблемам в организации и оказании медицинской помощи, сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов, ошибкам в статистическом учете заболеваний из группы ИБС [2].
Поэтому создание единой для Российской Федерации классификации ИБС, разработанной и принятой клиницистами, патологоанатомами и специалистами по медицинской статистике на основе согласования актуальной в настоящее время терминологии и кодов МКБ-10 необходимо для эффективной практической работы этих специалистов.
Данная публикация представляет собой предлагаемый к открытому обсуждению проект единой классификации ИБС и является согласованной позицией - position paper - экспертов Российского кардиологического общества (РКО), Российского общества патологоанатомов (РПО) и специалистов по медицинской статистике.
Таблица 1.
Проект единой классификации ИБС
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Рубрики ИБС в МКБ-10 [1] | Позиция ВОЗ по использованию данного кода в статистике смертности («+» - разрешен, «-» - запрещен) [1,5] | Рекомендуемые термины для клинического диагноза | Рекомендуемые термины для патологоанатомическогодиагноза |
| I20 Стенокардия [грудная жаба] | - | Групповое понятие. Не применять | |
| I20.0 Нестабильная стенокардияСтенокардия: • нарастающая • впервые возникшая • прогрессирующая Промежуточный коронарный синдром Предынфарктный синдром Предынфарктная стенокардия | - | Нестабильная стенокардияВозможно использование более специфичных терминов: · Впервые возникшая стенокардия· Прогрессирующая стенокардия· Постинфарктная (?) | Не применять |
| I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмомСтенокардия: • ангиоспастическая • Принцметала • обусловленная спазмом • вариантная Спазм сердца Спазм коронарной артерии | - | Вазоспастическая стенокардия | Не применять |
| I20.8 Другие формы грудной жабыСтенокардия напряжения Синдром замедленного коронарного кровотока Стабильная стенокардия Стенокардия | - | 1) Стабильная стенокардия,с указанием функционального класса (I-IV)2) Микрососудистая стенокардия,с указанием функционального класса (I-IV)Синоним: · Микроваскулярная стенокардия | Не применять |
| I20.9 Стенокардия неуточненнаяСтенокардия: - БДУ - кардиальная Грудная жаба Ангинозный синдром Ишемическая боль в груди Вазомоторная стенокардия Декубитальная стенокардия Стерналгия | - | Код соответствует неточно сформулированному диагнозу. Не применять. | |
| I21 Острый ИМВключен: ИМ, уточненный как острый или с установленной продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее от начала | - | Групповое понятие. Не применять | |
| I21.0 Острый трансмуральный ИМ передней стенкиТрансмуральный ИМ (острый): • передней (стенки) БДУ • передневерхушечный • переднебоковой • переднеперегородочный | + | Острый ИМ передней стенки с формированием патологического зубца Q/QS (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации) | Острый ИМ передней стенки (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации), при наличии указания на формирование патологического зубца Q в клиническом диагнозе – «с формированием патологического зубца Q/QS») |
| I21.1 Острый трансмуральный ИМ нижней стенкиТрансмуральный ИМ (острый): • диафрагмальной стенки • нижний(ей) (стенки) • нижнебоковой • нижнезадний | + | Острый ИМ нижней стенки с формированием патологического зубца Q/QS (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации) | Острый ИМ нижней стенки (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации; при наличии указания на формирование патологического зубца Q в клиническом диагнозе – «с формированием патологического зубца Q/QS») |
| I21.2 Острый трансмуральный ИМ других локализацийТрансмуральный ИМ (острый): • верхушечно-боковой • базально-боковой • верхнебоковой • боковой (стенки) БДУ • задний (истинный) • заднебазальный • заднебоковой • заднеперегородочный • перегородочный БДУ | + | Острый ИМ другой уточненной локализации с формированием патологического зубца Q/QS (любой локализации без вовлечения передней и/или нижней стенок; точная локализация обязательно должна быть указана в диагнозе) | Острый ИМ другой уточненной локализации (любой локализации без вовлечения передней и/или нижней стенок; точная локализация обязательно должна быть указана в диагнозе, при наличии указания на формирование патологического зубца Q в клиническом диагнозе – «с формированием патологического зубца Q/QS») |
| I21.3 Острый трансмуральный ИМ неуточненной локализацииТрансмуральный ИМ БДУ | + | «Код соответствует неточно сформулированному диагнозу. Не применять», т.к. невозможно одновременно знать глубину поражения миокарда и не знать, где это поражение находится (ситуация нелогичная) | Не применять |
| I21.4 Острый субэндокардиальный ИМИМ без подъема сегмента ST Нетрансмуральный ИМ БДУ | Острый ИМ без подъема сегмента ST/ без формирования патологического зубца Q (с указанием локализации) | ? | |
| I21.9 ИМ острый неуточненныйИМ (острый) БДУ | + | Острый ИМ, диагностированный по биомаркерам некроза миокарда | Не применять |
| I22 Повторный ИМПри кодировании заболеваемости эта рубрика предназначена для ИМ любой локализации, происшедшего в течение 4-х недель (28 дней) от начала предыдущего ИМ • распространенный • рецидивирующий • реинфаркт | - | Групповое понятие. Не применять. | |
| I22.0 Повторный ИМ передней стенкиПовторный ИМ (острый): • передний(ей) (стенки) БДУ • передневерхушечный • переднебоковой • переднеперегородочный | - | Рецидивирующий ИМ передней стенки (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации) | Рецидивирующий ИМ передней стенки (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации) |
| I22.1 Повторный ИМ нижней стенкиПовторный ИМ (острый): • диафрагмальной стенки • нижний(ей) (стенки) БДУ • нижнебоковой • нижнезадней | - | Рецидивирующий ИМ нижней стенки (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации) | Рецидивирующий ИМ нижней стенки (при распространении на др. отделы - с уточнением локализации) |
| I22.8 Повторный ИМ других локализацийПовторный ИМ (острый): • верхушечно-боковой • базально-боковой • верхнебоковой • боковой (стенки) БДУ • задний (истинный) • заднебазальный • заднебоковой • задне перегородочный • перегородочный | - | Рецидивирующий ИМ другой уточненной локализации (любой локализации без вовлечения передней и/или нижней стенок; точная локализация обязательно должна быть указана в диагнозе) | Рецидивирующий ИМ другой уточненной локализации (любой локализации без вовлечения передней и/или нижней стенок; точная локализация обязательно должна быть указана в диагнозе) |
| I22.9 Повторный ИМ неуточненной локализации | - | Рецидивирующий ИМ, диагностированный по биомаркерам некроза миокарда | Не применять |
| I23 Некоторые текущие осложнения острого ИМ | - | Не выносятся в рубрику «Основное заболевание», не рассматриваются в качестве первоначальной причины смерти. | |
| I23.0 Гемоперикард как текущее осложнение острого ИМ | - | Гемоперикард (с необходимыми характеристиками), в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.1 Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого ИМ | - | Дефект межпредсердной перегородки (с необходимыми характеристиками), в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.2 Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого ИМ | - | Дефект межжелудочковой перегородки (с необходимыми характеристиками), в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.3 Разрыв стенки сердца без гемоперикарда как текущее осложнение острого ИМ | - | Разрыв стенки сердца (с необходимыми характеристиками; при отсутствии указания на наличие гемоперикарда), в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.4 Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого ИМ | - | Разрыв сухожильной(-ых) хорды(хорд)(указать название клапана(-ов), другие необходимые характеристики) в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.5 Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого ИМ | - | Разрыв сосочковой мышцы (указать название клапана(-ов), другие необходимые характеристики) в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.6 Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого ИМ | - | Тромбоз предсердия;Тромбоз ушка предсердия,Тромбоз желудочка сердца (с указанием конкретной камеры сердца, других необходимых характеристик) в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I23.8 Другие текущие осложнения острого ИМ | - | Другие текущие осложнения ИМ (с обязательным указанием точного названия осложнения и его необходимых характеристик) в рубрике «Осложнения основного заболевания» | |
| I24 Другие острые ишемические болезни сердца | - | Групповое понятие. Не применять. | |
I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к ИМКоронарной (артерии) (вены):  • эмболия • закупорка не приводящие к ИМ• тромбоэмболия | - | Прерванный ИМ(?, см. текст) | Не применять |
| I24.1 Синдром ДресслераСиндром постинфарктный Миокардиальный инфарктный синдром | + (?) | Синдром Дресслера(В большинстве случаев в рубрике «Осложнения основного заболевания». Как «Основное заболевание» в случаях, когда данная патология послужила причиной отдельной (повторной) госпитализации или иного самостоятельного случая оказания медицинской помощи. | Синдром Дресслера(Только в рубрике «Осложнения основного заболевания»?, см. текст) |
| I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердцаКоронарная: - недостаточность (острая, подострая) - декомпенсация Ишемия субэндокардиальная Микроинфаркт сердца | + | Внезапная коронарная смерть (?) илиОстрая коронарная недостаточность (?)(в единой классификации необходимо оставить один термин, выбор которого вызывает разногласия у экспертов – см. текст.) | |
| I24.9 Острая ИБС неуточненная | - | Код соответствует неточно сформулированному диагнозу. Не применять. | |
| I25 Хроническая ИБС | - | Групповое понятие. Не применять. | |
| I25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная | - | Код соответствует неточно сформулированному диагнозу. Не применять. | |
| I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердцаКоронарная(ой) (артерии) • атерома • атеросклероз • болезнь • склероз Атеросклероз сердца Атеросклероз коронарный Атерома сердца Атерома миокарда Дегенерация сердца атероматозная Кардиосклероз Атеросклеротическая кардиопатия (кардиомиопатия) Непроходимость (стеноз, стриктура, сужение) коронарной артерии Склероз миокарда | Атеросклероз коронарной(-ых) артерии(-ий)(как причина оказания мед. помощи, связанной с плановым вмешательством на коронарных артериях; д.б. инструментально подтвержден; если атеросклероз КА стал причиной развития любой острой формы ИБС и неотложной мед. помощи - не применять, д.б. указана нозология, относящаяся к острым формам ИБС) | Атеросклеротический кардиосклерозилиДиффузный мелкоочаговый кардиосклероз | |
| I25.2 Старый ИМИзлеченный ИМ Перенесенный в прошлом ИМ, диагностированный с помощью ЭКГ или другого специального исследования при отсутствии в настоящее время симптомов | - | Перенесенный бессимптомный (?) ИМ.При наличии диагностических критериев д.б. вынесен в диагноз, но не применять в качестве «основного заболевания» / первоначальной причины смерти. | Перенесенный бессимптомный (?) ИМПри наличии диагностических критериев д.б.вынесен в диагноз, но не применять в качестве «основного заболевания» / первоначальной причины смерти. |
| I25.3 Аневризма сердцаАневризма: — стенки — желудочка | + | Хроническая аневризма сердца(с указанием локализации; истинная, ложная) | |
| I25.4 Аневризма и расслоение коронарной артерии. Коронарная артериовенозная фистула приобретенная | + | Аневризма и диссекция коронарной артерии. Коронарная артериовенозная фистула, приобретенная | |
| I25.5 Ишемическая кардиомиопатия | + | Ишемическая кардиомиопатия (Критерии?) | |
| I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда | + (?) | Бессимптомная ишемия миокарда(д.б. документирована помощью инструментальных методов;в посмертном клиническом диагнозене применять в качестве «основного заболевания» / первоначальной причины смерти) | Не применять в качестве «основного заболевания» / первоначальной причины смерти. |
| I25.8 Другие формы хронической ИБСЛюбое состояние, указанное в рубриках I21-I22 и I24. -, уточненное как хроническое или установленной продолжительностью более 4 недель (более 28 дней) от начала заболевания | + | Атеросклероз коронарного(-ых) шунта(-ов)(как причина оказания плановой медицинской помощи) Атеросклероз коронарной(-ых) артерии(-ий) трансплантированного сердца(как причина оказания плановой медицинской помощи) Атеросклероз стентированной(-ых) коронарной(-ых) артерии(-ий)(как причина оказания плановой медицинской помощи) | Атеросклероз коронарного(-ых) шунта(-ов)(выносится как «основное заболевание»/ первоначальная причина смерти в случае летального осложнения медицинской помощи, проводимой по поводу данного состояния)Атеросклероз коронарной(-ых) артерии(-ий) трансплантированного сердца(выносится как «основное заболевание»/ первоначальная причина смерти в случае летального осложнения медицинской помощи, проводимой по поводу данного состояния)Атеросклероз стентированной(-ых) коронарной(-ых) артерии(-ий)(выносится как «основное заболевание»/ первоначальная причина смерти в случае летального осложнения медицинской помощи, проводимой по поводу данного состояния) |
| I25.9 Хроническая ИБС неуточненная ИБС (хроническая) | + | Код соответствует неточно сформулированному диагнозу. Не применять. |
Далее приведены основные положение по использованию данной классификации, а также вопросы, требующие открытого обсуждения и принятия единого согласованного решения. Общие положения: 1) В МКБ-10 представлены групповые понятия (им соответствуют трехзначные коды, например, I20, I21, I22 и т.д.), которые не могут использоваться в диагнозе, ни в клиническом, ни в патологоанатомическом (здесь и далее: все, что справедливо для патологоанатомического диагноза, считать справедливым и для судебно-медицинского заключения).2) В большинстве случаев современные диагностические возможности позволяют сформулировать диагноз настолько полно, чтобы присвоить ему точный четырехзначный код по МКБ-10. По этой причине термины с формулировкой «… неуточненный(-ые)…» (им соответствуют коды с четвертым знаком «9») неприменимы для использования в клинической / патологоанатомической практике. Коды для этих терминов используются только специалистами по медицинской статистике для шифрования неточно сформулированного диагноза, что рассматривается как дефект заполнения медицинской документации. Рубрики I20.0-I20.8. 1) Экспертами выделено четыре формы стенокардии: 1) нестабильная, 2) вазоспастическая, 3) стабильная, 4) микрососудистая. В связи с тем, что для микрососудистой и стабильной стенокардии в МКБ-10 не выделено собственных кодов, они объединены в код I20.8. При этом, в проекте МКБ-11 каждая из четырех форм имеет собственный шифр [3].2) Необходимо принять единые диагностические критерии нестабильной стенокардии. Предлагаются к обсуждению (для всех перечисленных клинических ситуаций код I20.0):- впервые возникший приступ тяжелой стенокардии (не менее III ФК) – в этом случае возможно использование термина «впервые возникшая стенокардия»; - внезапное учащение и усиление проявлений стенокардии – в этом случае возможно использование термина «прогрессирующая стенокардия»; - продолжительный (>20 мин) приступ стенокардии покоя;- возникновение в первые 14 суток после начала инфаркта миокарда (ИМ) - возможно использование термина «постинфарктная стенокардия».3) Необходимо принять единые диагностические критерии вазоспастической стенокардии. Предлагаются к обсуждению:- наличие болевого синдрома, отвечающего критериям определенной (типичной) или вероятной (атипичной) стенокардии [4] (целесообразно также подтверждение факта ишемии миокарда инструментальными методами) и - наличие подтвержденного инструментальными методами спазма коронарной(-ых) артерии(-ий) (КА).4) Необходимо принять единые диагностические критерии микрососудистой стенокардии. Предлагаются к обсуждению: - наличие болевого синдрома, отвечающего критериям определенной (типичной) или вероятной (атипичной) стенокардии [4] (целесообразно также подтверждение факта ишемии миокарда инструментальными методами) и- отсутствие при коронароангиографии (КАГ) или альтернативном диагностическом методе признаков атеросклероза и/или спазма КА.5) Диагноз стенокардии исключительно клинический - в посмертный клинический и патологоанатомический диагнозы стенокардия не выносится, и в статистической разработке смертности населения она не используется. 6) Требуется обсудить вопрос о терминологическом разделении стенокардии как нозологии из группы ИБС и как осложнения/проявления других заболеваний (например, гипертрофической кардиомиопатии). Для единой интерпретации терминов предлагается в случае наличия синдрома стенокардии как осложнения/проявления других заболеваний выносить этот синдром как осложнение (или проявление) этих заболеваний с формулировкой «гемодинамическая стенокардия». В таком случае кодируется основное заболевание, а коды, относящиеся к ИБС, использовать неприемлемо. Рубрики I21.0-I21.9. 1) Требует согласования использование термина «острый ИМ». Против использования этого термина в клиническом/патологоанатомическом диагнозе свидетельствует тот факт, что здесь термин «острый» не отражает его обычную клиническую смысловую нагрузку (как противопоставление термину «хронический», либо отражение острой фазы, острой стадии) - он был заимствован из статистической классификации (МКБ-10), где отражает любые ИМ, за исключением рецидивирующих. За использование этого термина говорит то, что кодирование диагноза нередко осуществляется сотрудниками без медицинского образование и исключение данного термина из диагноза может вызвать существенные проблемы с отнесением ИМ к шифрам I21.-.Возможное решение вопроса: использовать в диагнозах, относящихся к рубрикам I21.-, формулировку «острый ИМ» как статистический термин для последующего корректного кодирования, понимая под этим термином и первичные, и повторные ИМ, т.е. все, за исключением рецидивирующих.2) В представленном проекте классификации ИБС для рубрик I22.- был использован термин «рецидивирующий ИМ», т.к. он более точно отражает определение МКБ-10 для данных рубрик (а именно: «ИМ любой локализации, происшедшего в течение 4-х недель (28 дней) от начала предыдущего ИМ»). Использованный при переводе МКБ-10 (1995) для этих рубрик термин «повторный ИМ» в отечественный медицинской практике традиционно отражает иную клиническую ситуацию (второй, третий и т.д. ИМ). Поэтому, для исключения ошибок в кодировании диагноза термин «повторный» использовать нецелесообразно, а второй, третий и т.д. по порядку ИМ, если они не отвечают критериям рецидивирующего ИМ, формулировать как «острый ИМ». 3) В разделе классификации патологоанатомов отсутствует термин «трансмуральный». 4) Требует согласования вопрос, к какой рубрике (I21.0 или I21.1, или I21.2; I22.0 или I22.1, или I22.8) относить ИМ, если некроз затрагивает миокард и передней, и нижней стенки. В клинической практике встречаются все три варианта (т.е. код может присваиваться для ИМ: 1) «передней стенки», 2) «нижней стенки», 3) «другой уточненной локализации») - единой позиции нет. Требуется согласовать и отразить в классификации.5) Предлагаем термин МКБ-10 «верхнебоковой ИМ» заменить для использования в диагнозах на термин «ИМ высоких отделов боковой стенки». 6) В клинической практике встречаются случаи, когда существующие к моменту развития ИМ изменения на ЭКГ не позволяют обоснованно отнести ИМ к тому или иному виду по классификации изменений на ЭКГ, при этом визуализирующие методики позволяют косвенно определить объем/глубину поражения и его локализацию.Авторы проекта полагают, что эти случаи целесообразно отнести с учетом результатов визуализирующих методик к рубрикам I21.0-I21.2 или I21.4 и не использовать рубрики I21.3 и I21.9 (т.к. визуализирующие методики позволяют определить объем/глубину и локализацию поражения). Дискуссионным остается вопрос, какой термин при этом использовать в диагнозе:- терминология по изменениям на ЭКГ в этой ситуации является формальной;- термины «трансмуральный» и «субэндокардиальный» являются неточными и устаревшими как с позиций клинической, так и патологоанатомической практики;- термины «крупноочаговый», «мелкоочаговый» считаются также устаревшими, хотя с результатами визуализирующих методик коррелируют, возможно, в наибольшей степени.7) Еще один вариант клинической ситуации: ИМ был установлен только по динамике биомаркеров некроза миокарда (ЭКГ неинформативна, или нет ее результатов по какой-либо причине, визуализирующие методы не выполнялись). Биомаркеры некроза миокарда на данном этапе развития медицины являются обоснованным диагностическим критерием для подтверждения нозологии – ИМ, - но не позволяют обоснованно определить глубину/объем поражения миокарда и, тем более, локализацию поражения.Термин «ИМ, диагностированный по биомаркерам некроза миокарда» в настоящее время является общепринятым и высокоспецифичным, точно отражающим данную клиническую ситуацию, поэтому клиницисты выходят с предложением включить его в проект классификации ИБС для использования в клиническом диагнозе (в т.ч. посмертном). Дискуссионным стал вопрос, к какому коду отнести этот случай ИМ («ИМ, диагностированный по биомаркерам некроза миокарда»):- код I21.3 отражает неуточненную локализацию, но предполагает точное определение глубины поражения (трансмуральный ИМ), что нельзя сделать при данном варианте ИМ, поэтому этот код не является оптимальным;- код I21.9 предполагает и неуточненную локализацию, и неуточненную глубину поражения (что в полной мере соответствует данному типу ИМ), но авторов проекта останавливает в использовании этого кода тот факт, что изначально подобного роды коды (с четвертым знаком «9») были разработаны для диагнозов, оформленных с дефектами, неточно, неполно, что не соответствует описываемой клинической ситуации. В данном случае при проведении патологоанатомического исследования должен быть установлен более точный вариант ИМ и отнесен к одной из рубрик I21.0-I21.2 или I21.4. Эксперты-клиницисты предлагают не выставлять в таких случаях расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.8) Рецидивирующий ИМ (I22.-) с 2016 г. исключен ВОЗ из разработки статистики смертности [5], поэтому как основное заболевание в посмертном клиническом/патологоанатомическом диагнозе и, соответственно, как первоначальная причина смерти в Медицинском свидетельстве о смерти (МСС) использоваться он не может (выносится острый ИМ, I21.-).9) Предлагается также обсудить вопрос использования термина «Инфаркт миокарда» только для случаев, когда ИМ является самостоятельной нозологической единицей, т.е. относится к ИБС (I21.-, I22.-). Если ИМ является осложнением основного заболевания и выносится в соответствующие рубрики диагноза и МСС, то предлагается использовать термин «некроз миокарда» во избежание ошибок при последующем кодировании диагноза; использование рубрик I21.-, I22.- в таких случаях неправомерно. Рубрики I23.- Данные патологические процессы являются осложнениями, а не нозологическими формами, поэтому не могут быть основным заболеванием в диагнозе и первоначальной причиной смерти в МСС. Данные коды используются исключительно при многофакторном кодировании диагноза, что в настоящее время в нашей стране отсутствует. Рубрика I24.0 1) Согласно МКБ-10, этот код нельзя использовать для кодирования хронического тромбоза КА (более 28 сут.) [1]. До последнего времени этот код практически не использовался в разработке статистики заболеваемости в РФ. Однако, введение эффективных методов реваскуляризации миокарда привело к появлению случаев, имеющих в настоящее время устойчивое и точное название «прерванный ИМ» («aborted myocardial infarction»).По мнению клиницистов, вынесение этого термина в клинический (прижизненный!) диагноз оправдано, т.к. в этих случаях все другие диагнозы имеют существенные ограничения в использовании: диагноз «ИМ» - т.к. последующие исследования, скорее всего, не подтвердят наличие некроза миокарда или рубцовых изменений (т.е. диагноз будет необоснован); диагноз «нестабильная стенокардия» противоречит медицинской помощи, которая была оказана данному пациенту (например, факту проведения тромболитической терапии (ТЛТ)).Следует также отметить, что в Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый ИМ с подъемом сегмента ST кардиограммы» (2016) [6] код I24.0 внесен, т.е. его использование не должно привести к проблемам оказания медицинской помощи таким пациентам, оценки ее качества и статистической разработки заболеваемости. Однако, с другой стороны, этот код не внесен в Стандарт специализированной медицинской помощи при остром ИМ (с подъемом сегмента SТ электрокардиограммы) (01.07.2015) [7].Таким образом, этот вопрос остается открытым для обсуждения.2) Предлагаются следующие диагностические критерии прерванного ИМ (обязательно наличие всех трех):1. Подтвержденный острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST на ЭКГ и2. Проведение реваскуляризации (чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и/или ТЛТ) и3. Отсутствие признаков некроза миокарда по результатам всех выполненных после реваскуляризации диагностических методов.3) Случаи спонтанного тромболизиса (без проведения реваскуляризации) к устойчивому понятию «прерванный ИМ» не относятся.4) В разработке статистики смертности код I24.0, согласно требованиям МКБ-10 [5], использован быть не может. Соответственно, это накладывает запрет на использование термина «прерванный ИМ» в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах (что также справедливо с позиций клинического мышления: если ИМ не развился, он не может привести к летальному исходу). Рубрика I24.1 Синдром Дресслера традиционно рассматривается как осложнение основного заболевания - ИМ. Однако, авторы проекта полагают, что для редких случаев, когда по поводу развития данного осложнения потребовался отдельный эпизод медицинской помощи (повторная госпитализация), целесообразно выносить именно синдром Дресслера как основное заболевание во избежание двукратного статистического учета ИМ и полного соответствия диагноза характеру проводимой медицинской помощи. Несмотря на то, что МКБ-10 не накладывает ограничений на использование данного кода при разработке статистики смертности, считаем целесообразным в случае летального исхода синдром Дресслера регистрировать как осложнение ИМ и не использовать его в качестве основного заболевания/первоначальной причины смерти. Следует подчеркнуть, что летальный исход синдрома Дресслера в условиях современной медицины рассматривается как казуистический случай.Требует обсуждения следующая клиническая ситуация: если летальный исход наступил после 28 суток от начала ИМ, а длительность синдрома Дресслера при этом составила менее 28 суток. Согласно определению рубрики I25.8, в нее включается «любое состояние, указанное в рубриках I21-I22 и I24. -, уточненное как хроническое или установленной продолжительностью более 4 недель (более 28 дней)». Следовательно, если в этой ситуации рассматривать синдром Дресслера как осложнение ИМ, то произойдет статистическая «потеря» острой формы ИБС, т.к. этому случаю необходимо будет присвоить код I25.8. Если же в этой ситуации в качестве исключения рассматривать как основное заболевание / первоначальную причину смерти синдром Дресслера, то этот клинический случай (с кодом I24.1) войдет в статистику смертности от острых форм ИБС, что будет корректно отражать клиническую ситуацию. Рубрика I24.8 В клинической и патологоанатомической практике (отечественной и международной) существенная доля летальных случаев по объективным причинам попадает под кодирование рубрикой I24.8 («Другие формы острой ИБС»). Правомерность и целесообразность использования данной рубрики в разработке статистики смертности и заболеваемости сомнений ни у кого не вызывает. Однако, у авторов проекта возникли серьезные разногласия по выбору наиболее корректного термина, соответствующего рубрике I24.8, который мог бы обоснованно использоваться в клиническом и патологоанатомическом диагнозе и при этом не противоречил бы требованиям МКБ-10.Суть вопроса в следующем. Начиная с классификации ИБС (ВОЗ, 1979) и заканчивая Третьим универсальным определением инфаркта миокарда (2012) в качестве самостоятельной формы ИБС (позднее – ИМ) рассматривается внезапная (сердечная) смерть, а термин «острая коронарная недостаточность» и т.п. в подобного рода документах не фигурирует. Кроме того, существуют четкие международные диагностические критерии внезапной смерти, тогда как международных критериев острой коронарной недостаточности нет, ни клинических, ни патологоанатомических. Однако, у данного термина есть серьезные ограничения в использовании: термин «внезапная сердечная смерть» в МКБ-10 привязан к коду I46.1 и обозначает групповое неспецифическое понятие для случаев внезапной смерти, когда определить нозологическую причину невозможно. Этот код не входит в перечень рубрик ИБС, поэтому его использование приведет в т.ч. к статистическим «потерям» случаев ИБС.По этим причинам код I46.1 «Внезапная сердечная смерть»: 1) может использоваться в качестве первоначальной причины смерти в исключительно редких случаях, когда по объективным причинам невозможно установить нозологическую причину смерти; 2) не может использоваться, если внезапная смерть связана с ИБС; в таком случае необходимо использовать коды из разделов I20-I25. В нашей стране для случаев внезапной сердечной смерти, связанной с ИБС, традиционно используется термин «внезапная коронарная смерть». Однако, официального определения этого термина нет, в международной печати он встречается достаточно редко и, главное, термин «внезапная коронарная смерть» не упоминается ни разу в МКБ-10. Последний факт, по мнению специалистов по медицинской статистике, накладывает запрет на использование этого термина в диагнозе. Кроме того, специалисты по медицинской статистике убеждены в терминологической близости понятий «внезапная коронарная смерть» и «внезапная сердечная смерть» и рассматривают любой термин «внезапная … смерть» как неспецифическое (ненозологическое) понятие, соответствующее коду I46.1 и не относящееся к ИБС.Ни один из упоминаемых МКБ-10 в рубрике I24.8 терминов не решает в полной мере поставленную задачу - «ишемия субэндокардиальная», «микроинфаркт», «коронарная декомпенсация» единогласно рассматриваются авторами проекта как некорректные (в контексте этой рубрики). Специалисты по медицинской статистике предлагают для использования в диагнозах еще один термин, приведенный в МКБ-10: «острая коронарная недостаточность». С позиций МКБ-10, ограничений в использовании данного термина нет. Однако, против его использования говорят следующие факты:- нет его четкого определения, ни клинического, ни патологоанатомического;- нет диагностических критериев;- термин «острая коронарная недостаточность» не используется ни в одной общепринятой классификации ИБС или ИМ, тогда как «внезапная смерть» используется;- в сложившейся десятилетиями системе формулировки диагноза термин «недостаточность (функции) органа или системы органов» всегда отражает осложнение заболевания(-ий) и никогда не выносится как нозологическая форма в рубрику «основное заболевание»;- острая коронарная недостаточность (по сути, это - «недостаточность коронарных сосудов») с позиций логики является вариантом острой сосудистой недостаточности (всегда осложнения!), тогда как смысловая нагрузка у рубрики I24.8 совершенно иная. Это может создавать серьезные трудности еще на этапе формулировки диагноза, что, безусловно, отразится на качестве статистического учета.Таким образом, данный вопрос стал одним из наиболее сложных и дискуссионных, т.к. использование любого из терминов имеет объективные ограничения в использовании.Для реализации единой последовательной логики от момента постановки диагноза до момента интерпретации полученных статистических данных, а также для создания единых диагностических подходов, не противоречащих международным клиническим рекомендациям, клиницисты и патологоанатомы выходят с совместным предложением:Принять:1) Как наиболее приемлемый и отвечающий максимальному количеству требований для использования в диагнозе термин «Внезапная коронарная смерть» (код I24.8).2) «Внезапную коронарную смерть» (I24.8) рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу из группы ИБС, тогда как «внезапную сердечную смерть» (I46.1) – как групповое неспецифичное понятие, отражающее невозможность установления нозологической причины смерти.3) «Внезапная коронарная смерть» – частный случай «внезапной сердечной смерти», но не синоним!4) Диагностические критерии «внезапной коронарной смерти»:- внезапная сердечная смерть в сочетании с симптомами, позволяющими заподозрить ишемию миокарда, подтвержденную ишемическими изменениями на ЭКГ, вновь зарегистрированной блокадой левой ножки пучка Гиса, в тех случаях, когда смерть произошла до момента взятия анализа крови, до повышения титров биомаркеров некроза миокарда до диагностического уровня и во всех других случаях, когда анализ крови не был взят [8];- в случае проведения аутопсии ишемия миокарда может быть доказана только результатами патологоанатомического исследования / судебно-медицинской экспертизы (без клинического подтверждения). Примечание: под внезапной (сердечной) смертью следует понимать непредвиденное смертельное событие, не связанное с травмой и возникающее в течение 1 часа с момента появления симптомов у практически здорового человека. Если смерть наступила в отсутствие очевидцев, к практически здоровым можно отнести лиц с хорошим самочувствием и отсутствием жалоб в течение предшествующих 24 часов [9]. Данные диагностические критерии полностью соответствуют международным документам [8,9], но не отражают в полной мере клиническую практику. Если болевой синдром (или его эквивалент), позволяющий диагностировать ОКС, длился более 1 часа, а результаты биомаркеров некроза миокарда отсутствуют, либо не достигнуты для них диагностически з