З А Я В Л Е Н И Е
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на формирование кадрового резерва для замещения вакантной должности муниципальной службы Администрации муниципального района Зианчуринский район Республики Башкортостан ________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Документы для участия в конкурсе прилагаются.
| Приложение: | 1. Собственноручно заполненная и подписанная анкета с приложением фотографии. 2. Согласие на обработку персональных данных. 3. Копия паспорта или иного заменяющего его документа: 4. Копия трудовой книжки или иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность гражданина. 5. Копии документов о профессиональном образовании, а также по желанию претендента - о дополнительном профессиональном образовании, о присвоении ученой степени, ученого звания ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
____________ _______________
дата личная подпись
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р (в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
| Место для фотографии | |||||
| 1. | Фамилия | ||||
| Имя | |||||
| Отчество | |||||
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
| поступления | ухода | ||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
18. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
21. ИНН (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
| “ | ” | г. Подпись |
| М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. | ||||||||
| “ | ” | г. | |||||||
| (подпись, фамилия работника кадровой службы) | |||||||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Личные достижения в профессиональной деятельности:
| Период работы | Организация | Должность | Личные достижения |
Профессиональные навыки
| Опишите Ваш наиболее масштабный управленческий опыт (нет опыта, менее 1 года, более 1 года, более 3 лет, 4 - 5 лет, более 5 лет, более 10 лет) | |
| Количество человек во вверенном подразделении | |
| Создание чего-либо "с нуля" (сфера, отрасль, "тема", кратко опишите результаты - максимум 50 слов, три основных пункта) | |
| Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще; реже 1 раза в год; раз в год, несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория | |
| Опыт общения со СМИ (нет, однократный, редко, часто). Является ли частью обязанностей? | |
| Компьютер: укажите подчеркиванием приложения и языки программирования, которыми Вы владеете на хорошем уровне | Интернет, MS Outlook, MSWord, MS Excel, MS PowerPoint MS Access, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader Adobe Acrobat, Adobe Photoshop, Corel Draw, Macromedia Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.Net, MS SQL, другое |
| Участие в общественной деятельности (указать название организации, статус в организации) | |
| Участие в благотворительной деятельности по личной инициативе (взносы в организации, участвую волонтером, сам создал организацию, создал общественную организацию). Укажите название общественной организации | |
| Являетесь ли вы членом профессионального, научного или экспертного общества? Укажите название | |
| Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и пр. – не интервью или упоминания в прессе)? Укажите тип (книга/статья, личная/в соавторстве), тематику, название и дату издания |
Карьерные планы
| Какие факторы для Вас наиболее важны при выборе (оценке) места работы? Укажите 3 фактора в порядке значимости для вас | Близость места работы к дому | |
| Статус и значимость организации | ||
| Продвижение по карьерной лестнице | ||
| Возможность освоить несколько профессий | ||
| Возможность профессионального роста | ||
| Возможность управлять людьми | ||
| Высокий социальный статус | ||
| Гибкий график работы | ||
| Деньги | ||
| Интересная работа | ||
| Красивый офис | ||
| Нормированный рабочий день | ||
| Комфортные условия труда | ||
| Обучение за счет организации | ||
| Признание, ощущение значимости в организации | ||
| Работа по специальности | ||
| Общение, возможность занять свободное время | ||
| Самореализация | ||
| Ответственная работа с большими полномочиями | ||
| Возможность получения льгот для меня и семьи | ||
| Служение стране | ||
| Стабильность работы и/или организации | ||
| Возможность работы в другом регионе | ||
| Уважение на работе | ||
| Хороший коллектив | ||
| Возможность проявлять инициативу | ||
| На какую должность претендуете? | ||
| Рекомендатели (Фамилия, Имя Отчество, должность, контактный телефон) | ||
"__" ____________ 20___ г. __________________ Подпись
Председателю комиссии по формированию и подготовке резерва кадров Администрации муниципального района Зианчуринский район Республики Башкортостан
Юланову Д.М.
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я, ___________________________________________,
__________ года рождения, паспорт: серия ___________, № ________________, выдан _____________________________________________________________, изъявляя желание быть зачисленным в кадровый резерв для замещения вакантных должностей муниципальной службы Администрации муниципального района Зианчуринский район Республики Башкортостан, даю согласие на обработку сведений, составляющих мои персональные данные, Вам и лицам, уполномоченными Вами на обработку персональных данных Кандидатов в кадровый резерв для замещения вакантных должностей муниципальной службы Администрации муниципального района Зианчуринский район Республики Башкортостан.
Перечень персональных данных, предоставленных для обработки: фамилия, имя, отчество, дата и год рождения, пол, гражданство, паспортные данные, данные о регистрации по месту жительства, место работы, учебы, номера домашних, сотовых, рабочих телефонов, семейное положение, профессии, образование, предыдущие места работы, допуск к сведениям, составляющим государственную тайну, подпись и иные данные, содержащиеся в документах, предоставленных мною для отбора в кадровый резерв для замещения вакантных должностей муниципальной службы Администрации муниципального района Зианчуринский район Республики Башкортостан.
Срок действия настоящего согласия – на период осуществления процедур по формированию и использованию кадрового резерва для замещения вакантных должностей муниципальной службы Администрации муниципального района Зианчуринский район Республики Башкортостан.
«____»______________2019 г. ___________ /_______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
Учетная форма N 001-ГС/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 14 декабря 2009г. N 984-н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от "__" _________ 20__ г.
1. Выдано
____________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, муниципального образования, куда представляется Заключение
________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*
5. Дата рождения _____________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.
Должность врача, выдавшего заключение __________________________
_____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения здравоохранения
_____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
--------------------------------
*Нужное подчеркнуть.
Примечание:
При поступлении на гражданскую службу или муниципальную службу гражданин представляет в государственный орган (орган муниципального образования) Заключение, выданное медицинским учреждением, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям "психиатрия" и "психиатрия-наркология".
Гражданин, обратившийся для получения Заключения в связи с поступлением на гражданскую службу или муниципальную службу, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.
Обследования с целью установления диагноза заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению, в медицинских учреждениях осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
После осмотров врачом-психиатром и врачом психиатром-наркологом гражданину выдается Заключение. Заключение, выданное гражданину, поступающему на гражданскую службу или муниципальную службу, действительно в течение одного года (п.18 Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими - приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н).