На основании собранных жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного исследования можно сделать вывод о поражении желудочно-кишечного тракта. Выделены следующие синдромы:
· Болевой абдоминальный синдром - на основании жалоб на периодически повторяющиеся тупые, ноющие боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды и натощак (ночью), данных объективного исследования - умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность нижнего края печени.
· Синдром Мойнигана – т.к. боли уменьшаются после приема пищи и усиливаются через 1-2 часа после еды.
· Диспепсический синдром – на основании жалоб на отрыжку кислым, повышенное газообразование, данных объективного исследования - белый налет на корне языка.
Поскольку заболевание возникло несколько лет назад и проявляется периодами ремиссии и обострения, то течение заболевания хроническое. Учитывая наличие у девочки болевого абдоминального, мойнигановского, диспепсического синдромов, анамнеза заболевания, данные объективного осмотра (белый налет на корне языка, болезненность в эпигастрии и правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность нижнего края печени, наличие положительных пузырных симптомов), отягощенный наследственный анамнез, можно предположить, что у больной имеется хронический гастродуоденит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
План дополнительных методов исследования
1. общий анализ крови с формулой
2. общий анализ мочи
3. кал на яйца глистов
4. соскоб на энтеробиоз
5. копрограмма
6. проба Ласуса
7. биохимический анализ крови (общий белок, в -липопротеиды, холестерин, АЛАТ, АСАТ, общий билирубин, амилаза, сахар)
8. УЗИ внутренних органов
9. эзофагогастродуоденофиброскопия
Результаты дополнительных (лабораторных) методов исследования
| № п/п | Показатель (название) | Показатель у ребенка | Норма для данного возраста | Заключение |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | Б/х крови 22.02.06 общий белок в - липопротеиды холестерин АЛАТ АСАТ О. билирубин Амилаза Сахар ОАК 26.02.06 Hb Лейкоциты Базофилы Эозинофилы Сегментоядерные нф Лимфоциты Моноциты СОЭ Копрограмма консистенция цвет мышечные волокна жир детрит кал на яйца глистов, простейшие 27.02.06 соскоб на энтеробиоз 27.02.06 Б/х мочи Диастаза ОАМ 27.02.06 УВ Цвет Реакция Прозрачность Белок Сахар Лейкоциты Проба Ласуса | 64,0 г/л 30 г/л 4,0 ммоль/л 27 ед/л 31 ед/л 9,0 ммоль/л 30 ед/л 4,2 ммоль/л 106 г/л 7,3*10 в9/л 1% 1% 58% 32% 8% 6 мм/ч оформленный светло-коричневый - - +++ - - 64 ед насыщенно-желтая кислая полная - - 1-2 в п/зр отр. | 60-80 г/л до 35-55 г/л 3,2-6,3ммоль/л 8,5-20,5 ммоль/л 16-32ед/л 33,3-66,6 ммоль/л более 120 г/л 6-8*10 в9/л 0-1% 1-3% 60% 28 % 8-12% 2-10 мм/ч оформленный светло-коричневый - - +++ - - 32-64 ед 1005-1025 с/ж кислая полная - - 6-8 в п/зр отр. | Норма # # # # # # # анемия легкой степени тяжести норма # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # |
Результаты дополнительных (инструментальных) методов
исследования:
УЗИ 22.02.06
Печень не увеличена. КВР 122мм. Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна, эхогенность не нарушена. Холедох не расширен, просвет его свободен, печеночные протоки не расширены, пузырный проток не расширен, воротная вена без особенностей, d=10мм.
Желчный пузырь в обычной проекции, деформирован перегибом в области тела, в полости осадок, стенки не утолщены, эхогенность стенок не изменена.
ПЖЖ не увеличена 11/9/14. контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна, эхогенность обычная. Гирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна, эхогенность не изменена.
Заключение: Деформация желчного пузыря. УЗ-признаки сгущения желчи.
ФЭГДС 22.02.06
Пищевод свободно проходим. Слизистая не изменена. Стенки эластичные. Кардии слабо смыкаются. Заброса желудочного содержимого не прослеживается. В желудке умеренное количество полупрозрачной жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая дна, тела и антрального отдела розового цвета, в препилорической области участки гиперемии и незначительного отека (эпителизирующиеся эрозии). В антральном отделе и частично в теле гиперплазия слизистой. Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе активная, глубокими циркулярными волнами. Привратник правильной формы, свободно проходим, полностью слабо смыкается. Заброса дуоденального содержимого в желудок на момент осмотра не прослеживается. Слизистая луковицы ДПК с участком гиперемии и отека по нижней стенке с мелкоточечными наложениями фибрина. Фатеров сосок без изменений. Складчатость равномерная. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.
Заключение: Эрозии луковицы ДПК, слабо выраженный смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит.