ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови
2.Анализ крови на сахар
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на ВИЧ, RW
5. Общий анализ мочи
6. Обзорная флюррентгенография
7. ЭКГ
78. Посев на БК
8. ЭКГ
9. Чувствительность к антибиотикам.
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
17.06.97 26.12.97
эритроциты - 3,3 3,3 х1012 /л 4,0х1012 /л
гемоглобин - 1120 г/л 127 г/л
ЦП - 0,9 0,95
лейкоциты - 6,4х109 /л 5,8х109 /л 1
э - 1% 2% п - 3% 2%
с - 61% 49%
л - 29% 44%
м - 6% 3%
СОЭ - 11 мм/ч 3 мм/ч
22. Биохимический анализ крови
17.06.97 13.01.98
СРБ - 2 г\л 3 г\л
общий белок - 152,5 г\л 15 г\л
креатинин - 08,066 ммоль\л 83 ммоль\л
билирубин (о,п,н) - 185, ммоль\л 15 ммоль\л
4 ммоль\л 4 ммоль\л
11 ммоль\л 11 ммоль\л
общий белок - 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л 0-6,2-11,8
альбумины - 64.4% 63.7%
глобулины - 35.6% 36,3%
a1 - 2,2% 2,1%
a2 - 5,6% 5,8%
b - 6,7% 7,2%
g - 21,1% 21,2%
А/Г - 1,8 1,8
А/a1 +a2 - 8,3 8,1
сиаловые кислоты - 210 ед. 200 ед.
3. Анализ крови на сахар
глюкоза - 35,83 ммоль/л
4. Общий анализ мочи:
эритроциты - 4 в п\з
лейкоциты - 2 в п\з
эпителий - следы
белок - следы
эритроциты - 4 в п\з
лейкоциты - 20 в п\з
эпителий - до 15 в п\з
белок - следы
5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.
ОПЕРАЦИЯ
Внутривенный наркоз.
Нижняя срединно-линейная лапаротомия. Вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено в малом тазу 300 мл гнойного выпота. Пальпаторно определяется инфильтрат, состоящий из увеличенной матки, большого сальника, правого придатка, подвздошной кишки. При разделении инфильтрата в области правого угла матки перфоративное отверстие 2х1,5 см, вокруг ткани матки черного цвета. Тело матки увеличено до 7-8 см в боковой проекции, мягкое, гиперемированное. В области левого маточного угла неперфорированное отверстие 2х1,5, края раны некротизированы. Придатки с обеих сторон гиперемированы с очагами гнойных расплавлений. Pl. vesico-uterina и lig. teres uteri инфельтрированы.
Диагноз: некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-оофарит.
Показано: надвлагалищная ампутация матки с придатками и связками.
Вызван гинеколог, проведена ампутация матки. Наложены зажимы, сосуды рассечены и лигированы, вскрыта pl. vesico-uterina, обнажены сосудистые пучки, рассечены, лигированы. Матка отсечена от шейки матки. Культя шейки матки отдельными кетгутовыми швами с подкреплением сосудистых пучков. Перитонизация за счет pl. vesico-uterina и листков lig. teres uteri.
Аппендикс не изменен. На расстоянии 7 м от илеоцекального угла дивертикул Меккеля 8х1,5 см обычного цвета. Подвздошная кишка не изменена. Желчный пузырь, желудок и ДПК без особенностей.
Брюшная полость промыта фурицилином (5 л).
Брюшная полость дренирована трубчатыми дренажами из обеих подвздошных областей.
Имелась пупочная грыжа, кольцо ушито 2-мя кисетными швами.
Гемостаз. Рана ушита, швы на кожу.
7. Обзорная рентгенография
18.06.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. На рентгенограмме с Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная затемнение тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0 см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5 см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме. Бронхолегочный рисунок без особенностейусилен.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и распада и обсемененияобсеменения.
Томография
18.07.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
Рентгенография На рентгенограмме справа в проекции верхней доли затемнение 2,5х3 см средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Рентгенологическая динамика незначительна.
Слева легкие без изменений.
Бронхолегочный рисунок без особенностей. Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
03.01.98
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
На рентгенограмме справа в проекции С6 затемнение 2х1 см средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений.
Слева легкие без изменений.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
8. Посев на БК (+) - 14.10.97 высеяна туб. культура.
9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. Некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-БК+оофарит. Диффузный перитонит.
Диагноз поставлен на основании
отсутствия жалоб;
анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;
анамнеза жизни, указывающего на (принадлежность к мужскому полу,? семья, профессияю, неблаго приятные условия труда, пневмониюя и частые ОРЗ в детстве);
объективныхого данных полученных в ходе исследования, также свидетельствующего о бессимптомном теченииоперативного вмешательства;
данных лабораторных исследований:
в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g-фракции глобулинов, коэффициента А/a1 +a2,
на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.
.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим общий.
2. Диета №11.
3. Трудотерапия III степени.
4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:
группа А - Isoniasidi, Rifampicini,
группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum
1. Диета №1
1. Инфузионная детоксикация (гемодез 400 мл 1 раз в день)
1. Ампициллин по 1 000 000 ЕД 4 раза в деньВитамины для профилактики сосудистых осложнений
1. Глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день)
1. Физиологический раствор (400 мл 2 раза в день)
1. Аналгин 50% 2 мл внутримышечно 2 раза в день
.
5. Патогенетическая терапия:
специфическая иммунотерапия (туберкулин),
неспецифическая иммунотерапия (декарис),
кортикостероиды (преднизолон),
антиоксиданты (vit E),
десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),
биостимуляторы (алоэ).
6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:
изониазида - vit B6,
рифампицина - vit B6+эссенциале,
этамбутола - vit A.
7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.
8. Вопрос о назначении антибактериальных средств ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ
· с перфоративной язвой желудка и ДПК: чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие свободного газа в брюшной полости
· с прервавшейся внематочной беременностью: задержка менструации, кровянистые выделения из влагалища, иррадиация болей в промежность и прямую кишку
с острым аднекситом: боли иррадиируют в промежность или поясницу, патологические выделения из влагалища, отсутствие defens musculorum
· с острым гастроэнтеритом и дезинтерией: схваткообразной характер болей, многократная рвота пищей, понос
будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
291005.102.1997
Жалобы нет на сильные боли в животе, высокую температуру (39°С), тошноту, рвоту, головные боли, головокружение, слабость, вялость, апатию. сухость во рту, жажду, полиурию до 10 раз в сутки, никтурию до 3 раз за ночь.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, легкий рубеоз щек. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 76 уд\мин, АД 120\980 мм рт.ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот немного вздутмягкий, при пальпации безболезненен- defens musculorum. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено., наиболее выраженная внизу живота, болезненность при пальпации больше справа мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Температура - 36,7
160104.0122.1998
Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.
ЭПИКРИЗ
Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения 7
Жалобы на сухость во рту, жажду уменьшились, полиурия снизилась до 8 раз за сутки, никтурия - до 1 раза за ночьумеренные боли в животе, слабость.
Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 78 уд\/мин,
АД 120/\80. Язык суховат, чист. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безумеренно болезненный, перистальтика выслушивается. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.
Температура - 37,0°С нормальная.
015.012.1998
7
Жалоб на умеренные боли в животе, слабость.
свое состояние не предъявляет. Сухость во рту, жажду более не ощущает, нормализовался суточный диурез, отсутствует никтурия.
Общее состояние удовлетворительноесредней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Температура - нормальная. Пульс - 68 удд/\мин, АД - 120\/90. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безумеренно болезненный. Температура - 36,6°С.
Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги.
изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A,В6, эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.
Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.
Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.
РЕФЕРАТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Определенное место в патогенезе СД I типа отводитсянаследственности, и наследование этого типа диабета, по мнению большинства авторов, аутосомно рецессивное. Исследования, проведенные на монозиготных близнецах, подтверждают эту точку зрения. Однако в опубликованных в последние годы сообщениях она подвергается сомнению.
Проведя генетический анализ в семьях больных СД Tillil и Kobberling показали, что риск развития СД у родственников составил 6,6%, а у детей - 4,9%, что не соответствует прямому ауторецессивному пути наследования. У отцов СД встречался чаще (4,1%), чем у матерей(1,7%). СД II типа встречался не чаще, чем в общей популяции.
Предрасположенность к СД I типа сочетается с гаплотипом HLA-DR3, DQw2 и HLA-DR4,DQw8. Предрасположенность к СД передается не полными блоками генов локуса DR или DQ, а лишь небольшими эпитопами внутри них. Наличие аллелей, определяющих предрасположенность к СД предопределяет возникновение аутоиммунного ответа против антигенов островка поджелудочной железы.
Bottazzo и Doniach на основании результатов исследований выделили три подгруппы СД I типа: аутоиммунный, вирусоиндуцированный и переходный.
Для аутоиммунного типа характерно наличие антител к островкам поджелудочной железы, которые как правило, выделяют до манифестации диабета. СД у таких больных возникает в любом возрасте (чаще у женщин) и сочетается с другими эндокринными заболеваниями. У этох больных одновременно определяют антитела к клеткам других эндокринных тканей.
При вирусиндуцированном типе СД антитела к островкам поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болез
ни. Заболевание часто встречается в молодом возрасте (до 30 лет) одинаково часто у мужчин и женщин в отсутствие других аутоиммунных заболеваний.
Независимо от путей развития инсулиновая недостаточность приводит в первую очередь к нарушению углеводного обмена:
· понижается проницаемость клеточных мембран тканей для глюкозы
· снижается расход глюкозы на различных этапах ее превращения - гликолитическом, пентозном, цикле Кребса, что ведет к накоплению ее в межклеточном пространстве и в крови
Недостаток инсулина ведет также к понижению липогенеза и усилению липолиза, снижению синтеза белка, нарушению водно-солевого обмена и обмена витаминов. Перечисленные механизмы лежат в основе ведущих симптомов диабета.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет I типа необходимо дифференцировать с
· сахарным диабетом II типа, который отличается средним возрастом возникновения - после 40 лет, постепенным развитием заболевания и проявления его признаков, гиперинсулинемией в крови и инсулинорезистентностью, хорошим эффектом от пероральных сахароснижающих препаротов, стабильным течением заболевания.
· несахарным диабетом, который отличается нормальным содержанием глюкозы в крови, более выраженной полиурией (до 40 л в сутки), отсутствием глюкозурии и кетоурии, пониженной плотностью бесцветной мочи со слабощелочной реакцией.
РАСЧЕТ СУТОЧНОГО КАЛОРАЖА И ДОЗЫИНСУЛИНА
Рост - 178
Вес - 63
Индекс Кетле - 19,8 - больной худой
СК=((178-110)+10%)Х25+1/3БЭБ
СК=2493 ккал
ХЕ=31
На 1-й и 2-й завтрак 30% всего СК, т.е.
10ХЕ - х2=20 ед инсулина
На обед и полдник 40% СК
12ХЕ - х1,5=18 ед инсулина
На 1-й и 2-й ужин 30% СК
9ХЕ - х1=9 ед инсулина
Итого - 46 ед инсулина в сутки
Распоределение инсулина может быть таким:
· 30 ед утром - 10 ед инсулина короткого действия и 20 ед инсулина длительного действия
· 16 ед вечером - 6 ед инсулина короткого и 10 ед инсулина длитель ного действия
ЛЕЧЕНИЕ
Rp. Insulini Monotardi - 10 ml
D.S. Подкожно 20 ед утром и 10 ед вечером
//
Rp. Insulini Acnropidi - 10 ml
D.S. Подкожно 10 ед утром и 6 ед вечером
//
Rp. Sol. Haemodesi - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до нормализации показате лей крови
//
Rp. Sol. Cocarbocsili hydrochloridi 3% - 1 ml
D.t.d N 10 in ampull.
S. Внутривенно капельно по 1 ампуле 1 раз в 2 дня в изотони ческом растворе
//
Rp. Sol. Acidi nicotinamidi 1% - 1 ml
D.t.d. N 10
S. Внутривенно капельно по 1 ампуле 1 раз в 2 дня в изотони ческом растворе
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Rp. Essenciale
N 50 in caps.
D.S. По одной таблетке 2 раза в день перед едой
ЭПИКРИЗ
Выскребенцев Алексей Николаевич поступил 3 декабря 1997 года в эндокринологическое отделение БСМП с жалобами на повышенную сухость во рту, жажду (выпивал до 7 л/сут), полиулию (до 10 раз в день), никтурию (до 3 раз за ночь), общую слабость, вялость, апатию. Из анамнеза стало известно, что в 1993 году развилась кетоацидотическая кома и было обнаружено повышенное содержание в крови глюкозы, поставлен диагноз сахарный диабет I типа. Была назначена инсулинотерапия. В феврале 1997 года диабетическая кома повторилась, доза инсулина была увеличена. Однако 3.12.97 после нарушения диеты вновь возникло кетоацидотическое состояние.
Больному были проведены следующие исследования
· ОАК - норма
· Анализы крови на сахар - резкое повышение содержания глюкозы
· БХАК - норма
· ОАМ - глюкозурия, кетонурия
· УЗИ - жировой гепатоз
· РВГ - состояние компенсации
· Проведена консулитация окулиста - глазное дно в норме
Клинический диагноз:
Сахарный диабет I типа, тяжелого течения, стадии декомпенсации
Больной получил следующее лечение:
· Диета № 9
· Инсулинотерапия
· Инфузионная детоксикационная терапия
· Витамины
· Эссенциале
После проведенного лечения с 3.12.97 по 17.12.97 сахар крови достиг величин соответствующих средней тяжести течения сахарного диабета.
Рекомендовано продолжать лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет М.:Медицина, 1994
1. Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет М.:Медицина, 1987
1. Ефимов А.С. Справочник врача-эндокринолога Киев Здоров’я 1978
1. Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии Л.:Медицина 1977
1. Алешин Б.В. Рукроводство по эндокринологии М.:Медицина 1973