Наркотические анальгетики: Показаны при болевом синдроме, удушье, возбуждении. Доза подбирается индивидуально; должны вводиться малыми болюсами в достаточно большом разведении; возможны угнетение дыхания, рвота, артериальная гипотония (обычно у больных с гиповолемией).
Морфин: Внутривенно 2,5-5 мг, при необходимости повторно каждые 5- 25 мин до достижения эффекта или появлении неприемлемых побочных реакций; обладает венодилатирующим и антиадренергическим действием.
Вазодилататоры: Используются для снижения АД, уменьшения давления в капиллярах легких, уменьшения выраженности клапанной регургитации. Доза подбирается индивидуально с учетом реакции симптомов и степени снижения среднего или систолического АД; противопоказаны при выраженной артериальной гипотензии (систолическое АД <110 мм рт. ст.), должны использоваться с осторожностью при выраженном митральном, аортальном или субаортальном стенозе.
Нитроглицерин: Внутривенная инфузия; начало с 10-20 мкг/мин, при необходимости удвоение дозы каждые 10 мин вплоть до 200 мкг/мин. В ожидании возможности начала внутривенной инфузии возможен прием быстродействующих таблеток внутрь (или в виде спрея) каждые 5-15 мин.
Изосорбида динитрат: Внутривенная инфузия; начало с 1 мг/ч, при необходимости постепенное увеличение дозы вплоть до 10 мг/ч
Нитропруссид натрия: Внутривенная инфузия; начало с 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости постепенное увеличение дозы вплоть до 5 мкг/кг/мин; при остром инфаркте миокарда должен применяться с осторожностью.
Мочегонные: Показаны при признаках задержки жидкости; при выраженном отёчном синдроме, а также недостаточном ответе на первую дозу (выделение менее 100 мл мочи в ближайшие 1-2 часа) может потребоваться использование более высокой дозы диуретика, а также сочетание петлевого и тиазидного диуретиков (по крайней мере в течение нескольких дней); необходим контроль уровня калия, функции почек и наличия гиповолемии.
Фуросемид: В ранние сроки ОКС вводится внутривенно болюсами; обычная начальная доза – 20-40 мг (при задержке жидкости начальная доза может быть выше), необходимость повторного введения и доза определяется ответом на уже введенный препарат; при необходимости вводить высокие дозы может быть предпочтительна внутривенная инфузия 5-40 мг/ч; в дозе >1 мг/кг есть риск рефлекторной вазоконстрикции; при декомпенсации de novo следует использовать низкие начальные дозы; ответ ниже при артериальной гипотензии, выраженной гипонатриемии и ацидозе; комбинация с нитратами, добутамином или допамином эффективнее и безопаснее, чем увеличение дозы мочегонного. Увеличение дозы в 2,5 раза при декомпенсации ХСН у больных с выраженной задержкой жидкости позволяет несколько быстрее добиться уменьшения симптомов ценой временного ухудшения функции почек.
Бета-
Адреноблокаторы: ОСН – относительное противопоказание к использованию бета-адреноблокаторов. Они могут понадобиться для контроляишемии миокарда, снижения АД, уменьшения тахикардии, принаджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Доза должнаподбираться индивидуально и с крайней осторожностью. Одноиз условий безопасного применения бета-адреноблокаторов приОСН – сохраненная ФВ ЛЖ. При декомпенсации ХСН убольных со сниженной ФВ ЛЖ, регулярно получавших бета-адреноблокатор, желательно не отменять это лекарственноесредство, если нет признаков низкого сердечного выброса; вотдельных случаях возможно временное снижение или пропускдоз. В случаях, когда имеется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ илиинфаркт миокарда со сниженной ФВ ЛЖ и больной ранее неполучал бета-адреноблокаторов или они были отменены вовремя лечения ОСН, после стабилизации и при отсутствииограничений со стороны АД и ЧСС следует как можно быстрее начать титрование дозы так, как это описано при лечении ХСН.
Метопролол: Внутривенно медленно 2,5-5 мг с контролем ЭКГ, АД и аускультативной картины в легких; при необходимости и хорошей переносимости возможно повторное введение.
Эсмолол: 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин; при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг.
Ингибиторы АПФ: Из-за недостаточной изученности рекомендации по применению ингибиторов АПФ в ранние сроки лечения ОСН отсутствуют; у регулярно получавших до госпитализации желательно продолжить лечение. В случаях, когда имеется ХСН со сниженной ФВ ЛЖ или инфаркт миокарда со сниженной ФВ ЛЖ и больной ранее не получал ингибиторов АПФ или они были отменены во время лечения ОСН, после стабилизации и отсутствии ограничений со стороны АД и функции почек следует как можно быстрее начать титрование дозы так, как это описано при лечении ХСН.
Блокаторы рецепторов альдостерона: Из-за недостаточной изученности рекомендации по применениюв ранние сроки лечения ОСН отсутствуют. После стабилизациии отсутствии ограничение со стороны функции почек и уровнякалия в крови показаны в добавление к бета-адреноблокаторам иингибиторам АПФ у больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ(спиронолактон, эплеренон) или инфарктом миокарда сосниженной ФВ ЛЖ (эплеренон).
Негликозидные кардиотонические и вазопрессорные лекарственные средства: Негликозидные кардиотонические лекарственные средствамогут использоваться для
поддержания сердечного выброса убольных с низкой ФВ ЛЖ и артериальной гипотонией(систолическое АД <85 мм рт. ст.) и/или гипоперфузией, несвязанной с гиповолемией. Инфузия левосимендана возможнапри недостаточной эффективности стандартного лечениябольных с выраженным застоем/отеком легких. Вазопрессорныелекарственные средства применяют, когда у больных садекватным наполнением камер сердца не удается добитьсядостаточной перфузии тканей (при угрожающей жизниартериальной гипотонии), а также в составе реанимационныхмероприятий (эпинефрин). При применении этих лекарственныхсредств необходимо мониторирование ЭКГ для своевременноговыявления аритмий и ишемии миокарда.
Добутамин: Кардиотоническое лекарственное средство; внутривенная инфузия 2-20 мкг/кг/мин
Допамин: Кардиотоническое и вазопрессорное лекарственное средство; эффект зависит от дозы – внутривенная инфузия в дозе <3 мкг/кг/мин (расширение сосудов почек), 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоническое действие), 5-20 мкг/кг/мин (кардиотоническое и вазопрессорное действие). Из-за возможности артериальной гипоксемии, необходимо мониторировать насыщение артериальной крови кислородом и при необходимости использовать оксигенотерапию.
Левосимендан: Кардиотоническое лекарственное средство со свойствами венозного дилататора; возможен внутривенный болюс 12 мкг/кг в течение 10 мин (если нет артериальной гипотензии), внутривенная инфузия в начальной дозе 0,1 мкг/кг/мин, при необходимости уменьшение до 0,05 мкг/кг/мин или увеличение до 0,2 мкг/кг/мин
Норэпинефрин: Вазопрессорное лекарственное средство; внутривенная инфузия 0,2-1,0 мкг/кг/мин
Эпинефрин: Вазопрессорное лекарственное средство; внутривенная инфузия 0,05-0,5 мкг/кг/мин; при сердечно-легочной реанимации внутривенные болюсы по 1 мг каждые 3-5 мин.
Основные способы немедикаментозного лечения ОСН включают следующие:
(1) Различные способы поддержки дыхания: оксигенотерапия через маску или носовые катетеры показана только при наличии артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом <90%); не инвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску – создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) или двухуровневая дыхательная поддержка (BiPAP) – может применяться при выраженном застое/отеке легких у больных с тяжелой одышкой, находящихся в сознании и не отвечающих на медикаментозное лечение; интубация трахеи и механическая искусственная вентиляция легких показана при выраженной или не корригируемой другими методами гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе, а также в случаях, когда необходимо снизить работу дыхания, при выраженном угнетении сознания, угрозе аспирации, необходимости частой санации трахеобронхиального дерева. Цель поддержки дыхания – поддерживать насыщение артериальной крови кислородом >95% (при ХОБЛ
>90%). При искусственной вентиляции легких возможно снижение АД, поэтому при систолическом АД <85 мм рт. ст. не инвазивную вспомогательную вентиляцию легких в большинстве случаев использовать не следует.
(2) При соответствующих показаниях могут применяться механические способы поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, миниинвазивные насосы, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), а также различные механические средства обхода левого желудочка. Как правило, их краткосрочное использование оправдано при сохраняющейся гипоперфузии на фоне инотропной поддержки у больных с потенциально обратимой причиной ОСН или ожидающих хирургических вмешательств, способных скорригировать причину возникновения ОСН, а также при быстром утяжелении ОСН в ожидании принятия решения о дальнейшей тактике ведения, когда еще не выполнены необходимые диагностические процедуры и не закончена оценка клинического состояния. Выбор конкретной методики должен определяться ее доступностью и особенностями конкретного больного.
(3) При наличии острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) необходима скорейшая коронарная ангиография с выбором способа реваскуляризации миокарда – чрескожное коронарное вмешательство или операция коронарного шунтирования. ОСН (в особенности кардиогенный шок) – показание к наиболее полной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
(4) Если причиной или существенным отягчающим фактором возникновения ОСН являются потенциально устранимые аритмии, способом выбора является электроимпульсная терапия или электрическая кардиостимуляция (в зависимости от типа имеющихся нарушений).
(5) В зависимости от нарушений, лежащих в основе ОСН, в ряде случаев может потребоваться хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, катетерная аблация рецидивирующих клинически значимых аритмий, имплантация постоянного кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора, ультрафильтрация (при задержке жидкости, не отвечающей на мочегонные), диализ (при тяжелой почечной недостаточности), а также трансплантация сердца (при его тяжелой некорригируемой патологии). Принятие решения о применении этих методик и срочности вмешательства должно осуществляться совместно с специалистом соответствующего профиля. Выписка больных с ОСН возможна не ранее, чем будет устранен эпизод ОСН, исчезнут признаки задержки жидкости и будет подобрана доза мочегонных (стабильная на протяжении как минимум 48 часов). Дальнейшее лечение ХСН и других предрасполагающих заболеваний должно осуществляться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.
Заключение.
В данном реферате я рассмотрел основные причины и факторы, приводящие к возникновению ОСН, наиболее распространенные клинические варианты ОСН и принципы их лечения, но главной проблемой является диагностика. Ключевой момент в диагностике СН – выявление исходной причины. Обычно это заболевания сердца. Поиск основных сердечно-сосудистых заболеваний имеет значительное влияние на терапевтические цели, т.к. точность диагностики определяет специфичность лечения.
Список литературы:
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности. Москва 2013.
2. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2010.