Жалобы: на наличие раневых поверхностей в правой околоушно-жевательной области и на правом надплечье.
Развитие настоящего заболевания: Со слов пациентки 05.07.2015 г. в результате очередного приступа эпилепсии ударилась о стол, появилась болезненная припухлость, гематома в правой щечной области, которая стала нарастать. За медицинской помощью обратилась к терапевту по месту жительства, где было назначено консервативное лечение (бисептол, амоксициллин). Улучшения не отмечала. С 14.07.2015 г. по 25.07.2015 г. находилась на лечении отд. ЧЛХ ГБУ РКБ СМП в респ. Чечня с диагнозом: «Абсцесс правой щечной области. Инородное тело верхней челюсти справа».14.07.2015г. под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойного очага.25.07.2015г. под местной анестезией проведено удаление инородного тела верхней челюсти справа. Выписка с улучшением.18.08.2015г. поступила в РКБ республика Дагестан, произведена ревизия в области наличия инфильтрата, взята биопсия. По результатам биопсии: подострый миозит, по-видимому, осложнения периодонтита и остеомиелита. 02.10.2015г. госпитализирована в отделение ЧЛХ ГБУ РКБ СМП с диагнозом: «Воспалительный инфильтрат щечной области справа». Проводилась терапия и антисептическая обработка. 03.11.2015г. обратилась в ЦС и ЧЛХ МГМСУ, консультирована проф. Дробышевым А.Ю., Чергештовым Ю.И. и доц. Шипковой Т.Ш. Был поставлен диагноз: Остеомиелит верхней челюсти. В плановом порядке ревизия инфильтрата.
В процессе дообследования поставлен диагноз: «Некроз мягких тканей скуловой, подглазничной и щечных областей. Рубцовая деформация скуловой, щечной, подглазничной области. Лимфастаз правого нижнего века». Проведено консервативное лечение, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Процесс купирован. Местный статус на момент выписки: Инфильтрация мягких тканей лица в щечной и подглазничной области справа и отек правого нижнего века значительно уменьшилось. Рубцы правых подглазничной и щечной области справа. Рана в левой скуловой области очистилась, дно и стенки раны выстланы грануляциями. Выраженная линия демаркации. Раневая поверхность значительно уменьшилась.
После выписки у себя в Чеченской республике отметила вновь появление раневой поверхности с гнойным отделяемым в нижнем отделе щечной области. Госпитализирована в ГКБ г. Грозный в ЧЛХ отделении, так же проведено консервативное лечение. После стихания воспалительного процесса, повторно появляются раневые поверхности. 19.04.2016 г. пациентка была госпитализирована для лечения в условиях стационара в КЦ ЧЛ, РВ и ПХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 17.05.2016. под наркозом и местной анестезией проведена операция биопсии.
23.05.2016. под местной+ в/в седацией проведена операция: Вскрытие абсцесса, и взятие биопсии
Гистологическое заключение: от 25.05.2016 и 31.05.2016: «Морфологическая картина соответствует актиномикозу или микотической инфекции с гранулематозом и выраженной гнойно-некротической реакцией».
Пациентка консультирована в лаборатории глубоких микозов ГКБ № 81 г. Москвы. Заключение от 02.06.2016 диагноз: «Постравматический актиномикоз челюстно-лицевой области» вполне вероятен (гистологически-гранулематозный процесс, свищи, плотные инфильтраты, травма в анамнезе и др.). Проведено консервативное лечение: антибактериальная и противовоспалительная терапия, ежедневные перевязки и физиотерапевтическое лечение(озон №10). Состояние при выписке:Конфигурация лица изменена, за счет множественных рубцов правой щечной области. Рубцы звездчатые, кожа данной области местами цианотичной окраски, в нижнем отделе имеется подсохшая корка. Рана в нижнем отделе левой щечной области в стадии эпителизации, инфильтрация тканей незначительная. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, в ротовой полости патологических явлений не выявлено.
После выписки у себя в Чеченской республике отметила вновь появление раневой поверхности с гнойным отделяемым в щечной, околоушно-жевательной области, на боковой поверхности шеи и нижнем отделе щечной области.Лечилась амбулаторно и стационварна. Проведены два курса актинолизата. В течении месяца существует раневаяч поверхность в правом предплечье. 10 дней назад появился инфильтрат и зрозивная поверхность в нижнем отделе правой околоушно-жевательной области.
07.12.2016 г. обратилась в КЦ ЧЛ, РВ и ПХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Консультирована доц. Шипковой Т.П., показана госпитализация для проведения адекватного лечения.
История жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции.
Сопутствующие заболевания: Эпилепсия, Инв.III группы.
RW, HCV, HBS, ВИЧ- отрицает.
Аллергоанамнез со слов пациента не отягощен.
Состояние при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное в пространстве и времени ориентирован полностью. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной влажности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Костно-мышечная система без видимых изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет.
Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД –130/85мм рт.ст. Пульс – 85 уд. в минуту. Температура- 37,1 С.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Местный статус: Конфигурация лица изменена за счет рубцовых изменений мягких тканей правых щечной, околоушно-жевательной, скуловой, подглазничной областей, нижнего отдела левой щечной области. Множественные линейные и звездчатые рубцы указанных выше областей. Размеры рубцов в длину от 0,5 до 3,0 см, в ширину – 1 до 3 мм. В нижне-дистальном отделе правой околоушно-жевательной области имеется раневая поверхность, покрытая серым налетом, по всему периметру имеются водянистые отслоения кожи, похожие на волыри, образующиеся при ожогах. Размер данных образований до 0,5 см в ширину. На правом надплечье имеется раневая поверхность диаметром до 10 кв.см, в центре некротические неснимаемые участки серо-грязного цвета, в нижнем отделе и по краям рана эпителизируется. В зонах, где эпителизация произошла кожа неровная, светло багрового цвета. Открывание рта в полном объёме. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Патологических изменений нет.
Зубная формула:
Экспертный анамнез: за последний год пациентке по данному заболеванию больничный лист не выдавался.
Диагноз: «Актиномикоз правых околоушно-жевательной области и наплечья»
План лечения:
1. Клинико-лабораторное обследование.
2. Консультация психотерапевта,терапевта.
3. Консультация в лаборатории глубоких микозов.
4. Антибактериальная, противовоспалительная терапия.
5. Физиотерапия.
к\о Снитко Е.Н.
доц. Шипкова Т.П.
зав. отд. Дибиров Т.М.