- болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность, усиление рисунка подкожных вен; |
- болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени; |
- асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); |
- положительный тест Ловенберга – появление болезненности икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт.ст.); |
появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); |
- проба Мозеса (болезненность при сдавление голени в переднезаднем направлении, сдавление голени с боков безболезненно); |
- признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чихании). |
Синдром острого лёгочного сердца:
· Патологическая пульсация вен шеи
· Акцент 2 тона и систолический шум в проекции a.pulmonalis
· Протодиастолический, пресистолический (галоп) у левого края грудины
· Набухание шейных вен
· Симптом Плеша (печёночно-ярёмный рефлюкс)
Диагностика:
Обязательные исследования
• Газы артериальной крови
• ЭКГ
• R-грамма органов грудной клетки
• Эхо-КГ
• Перфузионная сцинтиграфия легких
• Ультразвуковая доплерография магистральных вен н/конечностей
Лабораторная диагностика
1. Определение в крови D-димера
В норме содержание D-димера < 0,25 мг/л. Негативный результат высокочувствительного определения D-димера надежно исключает ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной вероятностью ТЭЛА
рО2 < 80 мм рт ст (при массивной ТЭЛА)
рСО2 норма или снижено
Повышение активности ЛДГ (ЛДГ 3)
Норма АСТ
Лейкоцитоз и увеличение СОЭ при инфаркте легкого
|
Электрокардиографические признаки ТЭЛА
1. внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI);
2. подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;
3. появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
4. полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенологические признаки ТЭЛА
I-Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения
II-Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка)
III-Дисковидные ателектазы
IV-Инфильтраты легочной ткани
V-Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления в правом желудочке
VI – Выбухание конуса легочной артерии по левому контуру сердечной тени
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких при ТЭЛА
сочетание радионуклидного исследования региональных нарушений легочной вентиляции и перфузии. Выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99т. Для ТЭЛА типично выявление дефектов перфузии на фоне нормальной вентиляции.
Селективная ангиопульмонография является « золотым» стандартом диагностики ТЭЛА. Дает возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Информативность приближается к 100%
Наиболее характерными ангиографическими признаками ТЭЛА являются:
1. полная обтурация одной из ветвей легочной артерии и формирование “культи”
2. резкое локальное обеднение сосудистого рисунка, соответствующее бассейну эмболизированной артерии
|
3. внутриартериальные дефекты наполнения
4. расширение обтурированной ветви легочной артерии проксимальнее места обструкции
Диагностический индекс риска «Geneva» (ЕКО, 2008)
Фактор | Баллы |
Предшествующие факторы | |
Возраст > 65 лет | +1 |
ТЭЛА или ТГВ в анамнезе | +3 |
Операция или перелом в течение 1 мес. | +2 |
Активное онкологическое заболевание | +2 |
Симптомы | |
Односторонняя боль в ноге | +3 |
Кровохарканье | +2 |
Клинические признаки | |
ЧСС 75-95/мин | +3 |
ЧСС > 95/мин | +5 |
Болезненность или односторонний отек ноги | +4 |
Вероятность ТЭЛА | |
Низкая | 0-3 |
Промежуточная | 4-10 |
Высокая | ≥ 11 |
Лечение ТЭЛА
Строгий постельный режим (предупреждение рецидива)
Клиническая смерть – реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция)
При развитии шока – в/в капельно 0,2% - 2,0норадреналин в 200 мл 5% глюкозы
Олигурия – в/в капельно дофамин + 400 мл реополиглюкина
1. Кислород при гипоксемии
2. Тромболитическая терапия при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии - Стрептокиназа 1 500 000 ЕД за 2 ч в периферическую вену
3. Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Na 5000-10 000ЕД/ч в/в болюсно потом1000-1500ЕД/ч 5-10дней (↑АЧТВ в 1,5-2 раза) или по 5000 ед 4 раза в сутки или
ž Низкомолекулярные гепарины (эноксипарин, фраксипарин) 0,5-0,8мл подкожно 2 раза в сут. 5-10дней
ž Со 2 дня Варфарин 5мг- 3-6 мес. (под контролем МНО)
4. При гипотонии рекомендуются вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин)
5. Хирургическое лечение:
• эмболэктомия;
o Чрезкожная эмболоэктомия
o Катеторная фрагментация тромбоэмбола
|
• Профилактика: установление кавальных фильтров.
Легочное сердце
Легочное сердце - это гипертрофия и дилятация или только дилятация правого желудочка возникающая в результате гипертензии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, или первичного поражения легочных артерий.
Этиология. Основными причинами развития острого легочного сердцаявляются: массивная тромбоэмболия в системе лёгочной артерии; клапанный пневмоторакс; тяжёлый затяжной приступ бронхиальной астмы; распространённая острая пневмония. К развитию хронического легочного сердца приводят: болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы, болезни, поражающие грудную клетку с ограничением ее подвижности, поражения легочных сосудов.
Патогенез. Гиперфункция правого желудочка, приводящая к его гипертрофии, во всех случаях легочного сердца обусловлена легочной артериальной гипертензией. Причиной развития легочной гипертензии является 1) рефлекс Савицкого-Эйлера — Лильестранда - рефлекторное сужение легочных артерий в ответ на снижение рО2 в альвеолярном газе,
2) облитерация сосудов малого круга кровообращения и
3) перегрузка сосудов малого круга давлением и объемом.