- воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, продолжительностью более 6 месяцев и сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией)
Этиология. Причинами возникновения хронического некалькулёзного холецистита может являться условно-патогенная микробная флора (эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококки). Однако, в настоящее время считается, что сами по себе микроорганизмы не могут вызывать воспаление в стенке желчного пузыря, для этого обязательно нужны предрасполагающие факторы.
Предрасполагающие факторы некалькулёзного холецистита:
1. Застой желчи, вследствие аномалий развития желчного пузыря и протоков, перегибов и сдавления желчных путей, снижение тонуса желчного пузыря.
2. Гипотонически-гипокинетические дискинезии желчного пузыря.
3. Дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей.
4. Паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз).
5. Эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, нерегулярная половая жизнь).
Патогенез. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке.
В последующем присоединяется инфекция. Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки. Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной. При хроническом некалькулёзном холецистите стенка пузыря уплотнена, слизистая оболочка макроскопически имеет сетчатое строение
Классификация хронического холецистита (Циммерман 1992 г.)
По этиологии:
- Бактериальный, вирусный, паразитарный, немикробный, аллергический, ферментативнй, невыясненной этиологии
По клиническим формам:
- Хронический калькулёзный холецистит
- Хронический бескаменный холецистит (с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием дискинетических явлений)
По характеру течения:
- латентный (субклинический),
- часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году)
- редко рецидивирующий (1 приступ в год и реже).
- постоянного (монотогеного) течения
- маскировочного (атипичного) течения
По типу дискинезий:
• Нарушение сократительной функции желчного пузыря: гиперкинез желчного пузыря, гипокинез желчного пузыря: нормо-, гипотония)
• Нарушение тонуса сфинктерального аппарата желчевыводящих путей: гипертонус сфинктера Одди, гипертонус сфинктера Люкенса, гипертонус обоих сфинктеров.
По фазам заболевания:
• Фаза обострения (декомпенсации)
• Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)
• Фаза ремиссии (компенсация: стойкая, нестойкая)
По степени тяжести:
- легкой степени тяжести - обострения 1-2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.
- средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.
- тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.
Осложнения: реактивный панкреатит (холепанкреатит), реактивный гепатит, перихолецистит, хроничекий дуоденит и перидуоденит, хронический дуоденальный стаз и прочие.
Клинические проявления. Заболевание проявляется болевым синдромом, нарушениями пищеварительной функции и общими проявлениями воспалительной реакции организма.
Жалобы: боли в правом подреберье, особенно возникающие после употребления жирной пищи.
Физикальное обследование. Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого (с отпечатками зубов) языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.
Пальпация.
При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляются не всегда.
При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря.
Дополнительные пальпаторные симптомы, иногда определяемые при хроническом некалькулёзном холецистите:
• Симптом Мерфи - осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.
• Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинноключичнососцевидной мышцы справа.
• Симптом Маккензи - гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции желчного пузыря.
• Симптом Шоффара - при проведении вентродорзальной бимануальной пальпации возникает боль в зоне проекции головки поджелудочной железы и желчного пузыря (симптом характерен для холецистопанкреатита). Тот же симптом описан Захарьиным.
• Симптом Ляховицкого - боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху.
• Симптом Харитонова - боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка.
• Симптом Йонаша - боль при надавливании в месте прикрепления правой трапециевидной мышцы в затылочной области (в зоне проекции затылочного нерва).
• Симптом Бурчинского I - при глубоком выдохе и натуживании живота в виде "арбуза" возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки.
• Симптом Бурчинского II - возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации желчного пузыря со стороны спины.
План обследования
1. Биохимическое исследование крови: определение трансаминаз (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, холестерина, амилазы, глюкозы сыворотки крови.
2. Дуоденальное зондирование с посевом желчи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, микроскопическим и биохимическим исследованием.
3. Копрограмма и анализ кала на яйца гельминтов
4. холецистография пероральная или внутривенная
5. УЗ-исследование желчевыводящей системы.
6.Компьютерная томография
Лечение
Диетотерапия
Диета № 5