· Острый малодифференцированный лейкоз
· ОМЛ без созревания
· ОМЛ с созреванием
· Острый промиелобластный лейкоз
· Острый миеломонобластный лейкоз
· Острый монобластный лейкоз
· Острый эритромиелоз
· Острый мегакариобластный лейкоз
· Острые лимфобластные лейкозы
· Пре-пре-B-ОЛЛ
· Пре-B-ОЛЛ
· B-ОЛЛ
· T-ОЛЛ
Классификация.
Различают стадии острого лейкоза:
1. Начальная - оценивается ретроспективно.
2. Развернутый период с клиническими и гематологическими проявлениями. Здесь различаются: а) первая атака; г) ремиссия: б) рецидив болезни (первый, второй и т.д). Признаки полной клинико-гематологической ремиссии: нормализация общего состояния больного; наличие в миелограмме не более 5% бластных клеток; в крови лейкоцитов не менее 5.109/л; тромбоцитов не менее 100.109/л; бластных элементов в периферической крови нет. Выздоровление-это полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении 5 и более лет,
3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения
Различаются 2 фазы болезни:
а) алейкемическая (без выхода бластов в периферическую кровь);
6) лейкемическая (с выходом бластных клеток в периферическую кровь)
Клиническая картина острых лейкозов (синдромы)
Анемический синдром:
бледность, одышка, сердцебиение, сонливость. Склонность к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным).
Геморрагический синдром. При осмотре выявляют петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций, механического трения). Возможны интенсивные носовые и тяжёлые внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг). Он обусловлен тромбоцитопенией, повреждением печени и стенок сосудов
|
|
ДВС-синдром чаще имеет место при промиелоцитарном лейкозе.
Гиперпластический Лимфаденопатия. Характеристика: множественные, плотные, эластичные, округлые, могут быть спаяны друг с другом, разных размеров (от 1 до 8 см); пальпация безболезненна. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертрофия червеобразного отростка как лимфоидного Гипертрофия внутригрудных лимфатических узлов. Печень и селезёнка увеличены. Гипертрофия дёсен, лейкемиды кожи (специфические узелки), приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, желтым, розовым. В средостение наблюдается гипертрофия тимуса, что может вызвать сдавление органов средостения.
Признаки специфического поражения: Интоксикация: лихорадка, снижение массы тела, снижение аппетита, слабость, усиленная потливость. Болезненность костей (особенно трубчатых, позвоночника), артралгии
Нейролейкемия. (поражение центральной нервной системы) возникает особенно часто при остром лимфобластном лейкозе и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжёлый тип опухолевого роста). В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести - от лёгкой общемозговой симптоматики (головная боль) до очаговых поражений (нарушение сознания, нарушение зрения, дискоординация движений, дисфазия)
|
|
Острый миелобластный лейкоз
характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и лихорадкой, рано наступающей клинико-гематологической декомпенсацией процесса в виде тяжелой анемии, умеренной интенсивностью геморрагических проявлений, частных язвенно-некротических поражений слизистых и кожи.
Основные молекулярные проявления:
Ø специфические транслокации, наиболее характерными являются реципрокные транслокации, при которых происходит обмен генетическим материалом между различными хромосомами с образованием патологических хромосомных структур
Ø мутации генов, участвующих в контроле пролиферации и дифференцировки миелоидной ткани
Острый лимфобластный лейкоз.
Характеризуется увеличение какой-либо группы лимфоузлов, селезенки. Отличается частотой неврологических проявлений (нейролейкемия). Поражение центральной нервной системы более характерно при рецидивах после химиотерапии. В периферической крови и в пунктате присутствуют лимфобласты (молодые крупные клетки с округлым ядром)
Диагностика
Верификация диагноза основывается на основе данных цитоморфологических (выявление бластов), цитохимических, цитогенетических методах исследования и на иммунофенотипировании бластных клеток- выявление кластеров дифференцировки (СД-маркеров).
Анализ крови:
• нормохромная нормоцитарная анемия;
• количество лейкоцитов может быть различным низким (ниже 5.109/л), нормальным (от 5.109/л до 20.109/л.), повышенным (свыше 20.109/л., достигая в некоторых случаях 200.109/л); нейтропения; абсолютный лимфоцитоз;
|
|
• тромбоцитопения (присутствует почти всегда);
• «лейкемический провал», что означает присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра.
Миелограмма (количественное определение всех клеточных форм костного мозга) получается при стернальной пункции или трепанобиопсии подвздошной кости:
• увеличение содержания бластных клеток от 20% и до тотального бластоза.
• Морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза.
• Отмечается увеличение промежуточных форм, лимфоцитоз,
• красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза),
• мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза)
Цитохимическое исследование - основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления ферментов, специфических для различных бластов.
Лимфобластная форма лейкоза: Пероксидаза -, Липиды -, PAS-реакция + крупногрануллированная, Неспецифическая эстераза -, Хлорацетат Эстераза -, Кислая фосфатаза в отдельных клетках.
Миелобластная форма лейкоза: Пероксидаза +, Липиды +, PAS-реакция + диффузная, Неспецифическая эстераза слабо +, Хлорацетат Эстераза +, Кислая фосфатаза +
Монобластная форма лейкоза: Пероксидаза слабо + или отрицат, Липиды слабо + или отрицат, PAS-реакция + мелкогрануллированная, Неспецифическая эстераза +, Хлорацетат Эстераза _, Кислая фосфатаза +
Острый эритромиелоз: Пероксидаза слабо + или отрицат, Липиды слабо + или отрицат, PAS-реакция + диффузная, Неспецифическая эстераза +, Хлорацетат Эстераза +, Кислая фосфатаза +
Недифференцированная форма лейкоза: Пероксидаза отрицат, Липиды слабо отрицат, PAS-реакция отрицат, Неспецифическая эстераза отрицат, Хлорацетат Эстераза отрицат, Кислая фосфатаза отрицат
Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных антител наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Иммунофенотипирование бластов проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Последний имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием.
Лечение острого лейкоза проводится в три этапа:
· Этап 1. Курс интенсивной терапии (индукции ), направленный на снижение в костном мозге количества бластных клеток до 5%. При этом в обычном кровотоке они должны отсутствовать полностью. Для индукции клинико-гематологической ремиссии применяют 2-3 курса выбранной схемы полихимиотерапии. Используют схемы ЦВАМП, ЦОАП и др., для усиления их эффективности возможно включение в эти схемы противоопухолевых антибиотиков антрациклинового ряда. При значительных опухолевых разрастаниях разовая доза циклофосфана в этих и других схемах может быть увеличена до 800-1000 мг (в частности, при внутриплевральном введении). При острых лейкозах с неблагоприятными прогностическими признаками (наличие анемии, тромбоцитопении, неадекватная профилактика нейролейкоза) назначают самые интенсивные программы лечения – 7 + 3, РОАП и др.
· Этап 2. Закрепление ремиссии (консолидация). Проводится с целью избежать вероятности возникновения рецидива. Этот этап может продолжаться от четырех до шести месяцев. Лечение проводится в клинических условиях или в стационаре дневного пребывания. Используются химиотерапевтические препараты (6-меркаптопурин, метотрексат, преднизалон и др.), которые вводятся внутривенно.
· Этап 3. Поддерживающая терапия. Это лечение продолжается в течение двух-трех лет, в домашних условиях. Используются 6-меркаптопурин и метотрексат в виде таблеток. Пациент находится на диспансерном гематологическом учете.
· При невозможности проведения химиотерапии по причине тяжелого осложнения инфекционного характера, острый лейкоз крови лечится переливанием донорской эритроцитарной массы – от 100 до 200 мл трижды через два-три-пять дней. В критических случаях проводится трансплантация костного мозга или стволовых клеток.
РЕВМАТОЛОГИЯ