Приложение 3. Ситуационные задачи.

Задача 1

Больной 18 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин – 32,1 ммоль/л, непрямой – 28,5 ммоль/л, АСТ 28 Ед/л. АЛТ 30 Ед/л.

1. Ваш вероятный диагноз.

2. Как объяснить появление желтухи?

3. Какую другую желтуху следует исключить?

4. Лечебная тактика.

Задача 2

Мужчина 18 лет, обратился по поводу неприятных ощущений в левом подреберье особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные острые респираторные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.

Объективно: субиктеричность склер. Селезенка на 2 см ниже реберной дуги. В остальном без особенностей.

Анализ крови: гемоглобин 115 г/л. Эритроциты 3,5*10¹²/л, ретикулоциты 14%, лейкоциты, тромбоциты – норма. Билирубин 36 мкмоль/л, свободный – 31 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная. АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ – норма.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Какие осложнения могут развиться у данного больного при прогрессировании заболевания?

2. Какие дополнительные методы исследования еще необходимо выполнить.

3. Тактика терапии.

Задача 3

Пациентка Д., 32 лет, врач-стоматолог, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Указанные жалобы беспо­коят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно на­растают. Вредных привычек нет. Эпидемиологический анамнез не отягощён.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры бледные, субиктеричные. Живот округлой формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в правом под­реберье. Размеры пе­чени по Курлову – 13x10x10 см. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже нижнего края правой реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не увеличена. Периферических отёков нет.

Общий анализ крови: уровень НЬ – 110 г/л, количество эритроцитов – 3,4 х 10¹²/л, цветной показатель – 0,97, количество лейкоцитов – 8,8 х 10⁹/л (п/я – 1%, с/я – 76%, э – 2%, м – 2%, л – 15%), СОЭ – 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: AсАT – 62 ЕД, АлАТ – 84 ЕД. Общий билирубин – 28 мкмоль/л, прямой билирубин – 8,5 мкмоль/л. В крови определяется анти-HCV.

По данным УЗИ печени – патологии не выявлено.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите основной серологический признак, позволяющий подтвердить диагноз в данном случае.

3. Назовите показания к проведению противовирусного лечения при данном заболевании.

4. Укажите группы препаратов применяемые для противовирусной терапии, применяемой при данном заболевании.

Задача 4

Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, арталгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчёсы. Печень на 3 см из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена.

Анализ крови: лейк. – 9,5 х 10⁹/л, СОЭ – 36 мм/ч, связанный билирубин – 88 мкмоль/л, свободный – 30 мкмоль/л, АсАТ – 160 Ед/л, АлАТ – 178 Ед/л, ЩФ – 124 мкмоль/л, протромбин – 72%, холестерин – 8,7 ммоль/л.

При УЗИ – камень в общем желчном протоке и множественные мелкие камни в желчном пузыре, занимающие 2/3 его объёма.

1. Какой ведущий синдром у больной?

2. Форма желтухи?

3. Ваш полный диагноз.

4. Тактика ведения.

Задача 5

Женщина 46 лет. В последние 7 лет часто принимала амитриптилин на ночь. В течение 2 -х лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных межфаланговых суставов, выпадение зубов. Последние 4 месяца нарастающая желтуха, тёмная моча. Печень на 5 см выступает из-под нижнего края рёберной дуги, плотная, край закруглён. Селезёнка – 16 х 11 см.

Анализ крови: общий билирубин – 201 мкмоль/л, связанный билирубин – 144 мкмоль/л, АсАТ – 219 Ед/л, АлАТ – 289 Ед/л, ЩФ – 562 мкмоль/л, протромбин – 65%, γ-глобулины – 22%, холестерин – 9,1 ммоль/л. АМА М2 (антимитохондриальные антитела) – обнаружены в высоком титре.

1. Какой ведущий синдром у данной больной?

2. Какое исследование проводится для уточнения проходимости жёлчных путей?

3. Предварительный диагноз?

4. Что могло способствовать развитию заболевания?

Ответы к задачам

Задача 1.

1. Доброкачественная гипербилирубинемия – синдром Жильбера.

2. Нарушение захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; дефект конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печёночными клетками.

3. Гемолитическую (при надпечёночной желтухе: в общем анализе крови – ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов может быть снижена, железо сыворотки повышено; проба Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии – положительная; повышение в кале стеркобилина; спленомегалия преобладает над увеличением печени). Подпечёночную (при УЗИ органов брюшной полости – камни желчного пузыря и/или протоков).

4. Облегчённый режим, запрещается работа со значительной физической и психической нагрузкой, ограничение приёма лекарств, инсоляции. Диета: стол № 5, щадящий режим. Медикаментозно: витаминотерапия (витамины группы В, 20-дневными курсами – 1-2 раза в год парентерально), фенобарбитал, зиксорин. При наличии инфекции в желчном пузыре – желчегонные препараты, лечебные дуоденальные зондирования и короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия.

Задача 2.

1. Гемолитическая серповидно-клеточная анемия, лёгкая степень. Заболевание относится к группе наследственных гемолитических анемий – гемоглобинопатий. Серповидно-клеточная анемия обусловлена носительством гемоглобина S (HbS), изменяющего свои свойства при отсоединении О₂. В клинике нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия с повышением свободной фракции, спленомегалия. При прогрессировании заболевания возможно развитие желчекаменной болезни, тромботические осложнения, являющиеся результатом микрососудистой окклюзии и инфарктов различных органов вследствие локального повышения вязкости.

2. Диагностика основана на выявлении в окрашенном мазке серповидных эритроцитов, обнаружение аномального HbS методом электрофореза. Дополнительно: УЗИ органов брюшной полости.

3. Необходимо повышенное введение жидкостей, что уменьшает феномен серповидности и предотвращает тромбозы. Борьба с инфекционными осложнениями, оксигенотерапия, в тяжёлых случаях – переливание эритроцитарной массы. Вопрос о спленэктомии остаётся спорным.

Задача 3.

1. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV положительный), минимальной степени биохимической активности.

2. При проведении ПЦР на наличие вируса гепатита С в крови – положительный результат (наличие HCV-РНК в крови).

3. Наличие маркёров репликации (анти-HCV IgM и РНК- HCV); повышение уровня сывороточных аминотрансфераз (АлАТ – более чем в два раза); гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени.

4. Комбинированные схемы – препараты интерферона-альфа или пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с аналогами нуклеозидов.

Задача 4.

1. Синдром холестаза.

2. Подпечёночная (механическая, обтурационная) желтуха.

3. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения, холелитиаз. Вторичный билиарный цирроз печени, умеренной степени биохимической активности.

4. Хирургическое лечение.

Задача 5.

1. Синдром холестаза (внутрипечёночный холестаз).

2. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

3. Первичный билиарный цирроз.

4. Приём антидепрессантов (амитриптилин).