ЗАЯВКА
«ГУБЕРНСКОЕ СОБРАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
| Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее – некоммерческая организация) | ||
| (в соответствии с уставом) | ||
| Полное наименование номинации | ||
| Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее – проект) | ||
| Краткое описание проекта | ||
| (не более 5 предложений) | ||
| Сроки реализации проекта | ||
| (указать сроки начала и окончания реализации проекта) | ||
| Контактная информация некоммерческой организации | ||
| Юридический адрес | ||
| Почтовый адрес | ||
| Телефон/факс | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Веб-сайт | ||
| Наименование должности руководителя | ||
| (в соответствии с уставом) | ||
| Фамилия, имя, отчество руководителя | ||
| Дата рождения руководителя | ||
| Номер мобильного телефона руководителя | ||
| Фамилия, имя, отчество руководителя проекта | ||
| Номер мобильного телефона руководителя проекта | ||
| Запрашиваемый размер субсидий | ||
| Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд добровольцев (волонтеров), спонсорская помощь (в рублях) | ||
| Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях) | ||
| К заявке прилагаются | 1.________________________________; 2.________________________________; 3.________________________________. | |
Настоящей заявкой подтверждаю:
отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом на первое число месяца, в котором представляю документы, указанные в пунктах 13, 14 Положения о проведении конкурса социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области», порядке определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства (далее соответственно – документы, Положение);
|
|
достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области».
Настоящей заявкой даю согласие на осуществление аппаратом Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.
Настоящей заявкой обязуюсь:
не приобретать за счет средств субсидий иностранную валюту (за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий);
включить в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидий (далее – Соглашение), согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по Соглашению, на осуществление уполномоченным органом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий;
|
|
достигнуть значения показателей результативности предоставления субсидий, установленные Соглашением.
Настоящей заявкой подтверждаю достоверность представленной информации для участия в конкурсном отборе.
С условиями конкурса социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» и предоставления субсидий из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства, ознакомлен и согласен.
| ___________________ | __________________ | ___________________ |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20__ г. М.П.
| Приложение 1 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
| ИНФОРМАЦИЯ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ |
| Полное наименование некоммерческой организации | |
| (в соответствии с уставом) | |
| Сокращенное наименование некоммерческой организации |
(в соответствии с уставом)
| Организационно-правовая форма | |
| Дата регистрации | |
| ОГРН | |
| ИНН | |
| КПП | |
| Наименование банка |
| Номер расчетного счета | |
| БИК |
| Номер корреспондентского счета | |
| ОКТМО |
|
|
| Количество штатных работников | |
| Численность добровольцев (волонтеров) некоммерческой организации |
| Количество структурных подразделений | |
| (при наличии) | |
| Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей | |
| (указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений) | |
| Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация | |
| (при наличии) | |
| Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое | |
| (указать с количественными показателями) | |
| Основные цели деятельности некоммерческой организации | |
| (в соответствии с уставом) | |
| Основные целевые группы некоммерческой организации |
| Основные виды деятельности некоммерческой организации | |||||||
| (в соответствии с уставом) | |||||||
| География деятельности некоммерческой организации | |||||||
| (в течение последних пяти лет) | |||||||
| Доходы некоммерческой организации за предыдущий год | Общая сумма (в рублях) | ||||||
| Членские взносы, % | Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, % | Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, % | Трансферты от других некоммерческих организаций, % | Средства спонсоров, % | Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность, % | ||
Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные за последние
3 года (не более 12)
| № | Период выполнения | Название проекта | Бюджет проекта | Источники финансирования | Основные результаты |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20___ г. М.П.