Эпплтон (Appleton 2001) пишет о начальной стадии преодоления психической травмы, начинающейся непосредственно после того, как она произошла. При этом пациент может переживать психический шок, деперсонализацию, дереализацию и иные симптомы психических нарушений. На этой стадии также начинают проявляться различные защитные реакции в виде пассивности, нарушения ассоциативных процессов или регрессивных проявлений. Включение пациента в арт-терапевтическую работу позволяет создать безопасное пространство и создает возможность для отреагирования травматичного материала посредством использования различных изобразительных материалов. Использование двухмерных материалов способствует также формированию физических границ, позволяющих “удерживать” связанные с травматичными переживаниями образы и трансформировать их в символическую форму.
Следующая стадия — стадия отхода — характеризуется проявлением различных защитных реакций. Взрослые пациенты, перенесшие в детстве те или иные психические травмы, часто не осознают этих реакций. Важной задачей психотерапии является осознание ими того, что имеющиеся у них эмоциональные нарушения или аддикции являются реакциями на перенесенные ими в детстве психические травмы, позволяющими им дистанцироваться от связанных с травмами переживаний. На этом этапе арт-терапевт помогает пациенту выразить свой опыт в символической форме. Интерпретации на этом этапе не требуются, а основное внимание уделяется достижению пациентом контроля над материалами и укреплению психотерапевтических отношений, способствующих исследованию переживаний пациента, способов его творческой работы и системы верований.
Следующая стадия — стадия принятия — отличается тем, что на ней имеет место процесс постепенного осознания пациентом перенесенных им травм и чувств гнева, депрессии, горя и других. Художественная работа на этой стадии характеризуется ее усложнением и осознанным использованием пациентом цвета, линий и форм, что позволяет ему более тонко выражать свои переживания.
Последняя стадия — стадия реконструкции — является моментом усвоения пациентом новой информации и изменения системы его представлений о себе и окружающем мире, а также характера его переживаний. Осознание пациентами смысла своих переживаний происходит по-разному, однако они так или иначе стремятся решить те проблемы, которые являются результатом перенесенных ими травм. Это связано с осмыслением ими своей системы взглядов и анализом проблем в контексте личностных значений. Характерным для этой стадии является также укрепление веры пациента в свои возможности.
Интермодальный процесс
Используемый нами метод интермодальной арт-терапии основан на модели созависимости и остановки в развитии и описанном выше процессе преодоления последствий психической травмы, включающем четыре стадии. При этом пациентом последовательно используются три формы творческой работы: сначала лепка из глины, затем — рисование восковыми мелками и, наконец, вербальное описание образов. Сессии обычно продолжаются от одного до полутора часов и определенным образом структурированы с тем, чтобы создать ощущение безопасности и предсказуемости ситуации. Работа проходит в стационаре, в группах из 10-12 человек. Каждый день пациенты получают разные виды лечения, включая психофармакотерапию и различные виды психотерапии. В течение 24 часов в сутки они находятся под наблюдением психиатров. Использовать этот метод в амбулаторных условиях нежелательно, поскольку арт-терапевтическая работа сопровождается переживанием пациентами очень сильных чувств, часто сохраняющихся после завершения сессии. Однако мы считаем, что этот метод может быть адаптирован к различным, проводимым в стационарных условиях лечебным программам.
Желательно, чтобы до начала работы с использованием интермодальной арт-терапии пациенты посетили две или три сессии. Группы состоят из взрослых пациентов, которые должны установить контакт друг с другом и с психотерапевтом и освоить изобразительные материалы. Они должны привыкнуть к арт-терапевтическому кабинету и попробовать разные арт-терапевтические техники, для того, чтобы преодолеть страх перед изобразительной работой. При этом можно применять разные техники, способствующие установлению контакта между пациентами, которые также могут использоваться в качестве инструментов оценки. Знакомство пациентов с изобразительными материалами и знание ими продолжительности сессий, их тем и процесса групповой работы обеспечивает ее структурирование и фокусировку внимание, а также способствует “удерживанию” потенциально деструктивных проявлений. В процессе работы, в случае необходимости, пациентам оказывается индивидуальная поддержка. Если, например, у пациента сильно выражена интеллектуализация, ему может быть предложено рисовать с закрытыми глазами или левой рукой. Если же пациент начинает испытывать сильные чувства, психотерапевт может предложить ему сделать паузу и возобновить работу, когда его состояние стабилизируется. Когда пациенты завершают создание изобразительной продукции, проводится обсуждение их работ.
Использование первой техники — лепки из глины — помогает пациентам идентифицировать травматичный опыт. Применение глины способствует выражению подавляемых и неосознаваемых чувств, связанных с детскими травмами, и позволяет трансформировать эти чувства в образную форму. Во время работы с глиной пациенты часто вспоминают о различных эпизодах своей жизни, нередко относящиеся к раннему детству (Verdier 1999).
Вначале пациентам предлагается взять определенное количество глины и, скатав из нее шар, держать его в руках. Они должны закрыть глаза и сфокусироваться на возникающих у них ассоциациях с ранним детством и перенесенными травмами. При этом часто включается музыка с использованием барабанного боя, что способствует проявлению чувств гнева, обиды и стыда. Сфокусировавшись на своих ассоциациях, пациенты начинают мять глину, не пытаясь придать ей какой-либо законченный вид. В определенный момент им предлагается открыть глаза и продолжить мять глину до тех пор, пока не будет создан какой-либо образ.
После этого психотерапевт выясняет переживания пациентов, обращая особое внимание на их интенсивность и наличие физического дискомфорта. При этом многие пациенты вспоминают о своем детстве, что позволяет им обозначить первичный травматичный опыт и описать свое поведение и ощущения в момент травмы.
После этого пациентам предлагается выразить связанные с перенесенной травмой и проявившиеся в процессе работы с глиной чувства. Для этого используется рисование восковыми мелками на толстой бумаге размером 18 х 24 дюйма. Наслоение изображений позволяет смешивать цвета и достигать выразительных эффектов. Очень часто в процессе использования этих материалов пациенты испытывают эмоциональную разрядку. Нередко, нанеся на поверхность листа несколько слоев изображения, они начинают его процарапывать, открывая более глубокие слои крыски. Некоторые пациенты также мнут бумагу, создавая текстурированную поверхность, на которой они затем начинают рисовать. Очень важно наблюдать за действиями пациентов на этой стадии работы, поскольку многие из них при этом испытывают очень сильные чувства. Иногда у них могут возникать болевые ощущения, указывающие на связь имеющихся у них симптомов соматического заболевания с перенесенной травмой. Создаваемые ими образы позволяют более точно идентифицировать переживания и разные формы адаптивного поведения пациентов. Решение этих задач относится ко второй и третьей стадиям (отхода и принятия).
Когда пациенты идентифицируют связанные с травмой переживания, они могут переходить к вербальному описанию образов в виде создания текстов. При этом им предлагается использовать левую руку. Этот вид работы позволяет перевести связанные с травмой ощущения и чувства на когнитивный уровень и осознать связь между переживаниями и копинговыми механизмами. Данный вид работы относится к четвертой стадии — стадии реконструкции. На этой стадии пациенты могут прийти к осознанию перенесенной травмы и ее значения и начать осмысление ее связи со своими поведением и отношениями. С целью стимуляции когнитивных процессов на этой стадии работы применяется более мягкая, гармоничная музыка.
Сессия завершается групповым обсуждением переживаний пациентов, что способствует их валидизации, преодолению чувства одиночества и развитию коммуникативных навыков. При этом психотерапевт фасилитирует групповую дискуссию и анализ пациентами своих переживаний, а также развитие у них новых форм взаимодействия. Многие пациенты обращают внимание на интенсивный характер работы и чувствуют себя в конце сессий уставшими. В то же время, они часто отмечают, что им удалось выразить такие сильные чувства, как гнев, стыд, страх и другие, в связи с чем они испытывают значительное облегчение.