МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ





В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛПУ, входит четкое, грамотное заполнение и ведение документации этого под подразделения. Документация заполняется с целью:

1. Ведения статистического учета, на основе которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.

2. Отображения лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.

3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.

4. Контроля за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в работе ЛПУ.

5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.

6. Осуществления научной и педагогической работы.

Мед. документация имеет государственное, научное и практическое значение. Все это говорит о важности профессионального ведения документации.

Основным мед. документом стационара является история болезни (мед. карта стационарного больного, Ф-3); поликлиники (амбулаторная карта, Ф-25).

Сестра должна следить за сохранностью истории болезни, ее внешним видом, вовремя подклеивать вкладные листы. В истории болезни нельзя приписывать, заклеивать, стирать. Каждое исправление должно быть специально оговорено. Историю болезни нельзя давать в руки пациенту. Хранится история болезни на посту у м/с, которая отвечает за ее сохранность.

Категорически запрещается сообщать данные о болезни или результатах лабораторных исследований пациенту и его родственникам. Эти данные сообщает врач.

М/с несет юридическую ответственность за пропажу истории болезни.

Старшая м/с является материально ответственным лицом за мед. инструменты и ведет инвентарную книгу.

Из всего многообразия медицинских документов можно выделить три основные группы, на которые необходимо обратить пристальное внимание:

1. Медицинская документация амбулаторно – поликлинических учреждений.

2. Медицинская документация приемного отделения стационара.

3. Медицинская документация лечебного отделения стационара.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

Название документа Предназначение документа Кем ведется Примечание
Медицинская карта амбулаторного больного Заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В ней отображается весь лечебно- диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике   Паспортная часть и лист уточненных диагнозов заполняет медсестра, все остальное заполняет врач   Хранится в регистратуре    
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по дан- ному заболеванию. Это основной статистический документ поли- клиники, на основании которого составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику   Заполняется мед- сестрой под контролем врача в части диагноза   После заполнения сдается в кабинет мед. статистики    
Талон на прием к врачу Для регулирования по- тока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения врача   Талоны выписывает медсестра на все время приема на неделю   Часть талонов вы- дается м/с на приеме, а остальные выдаются в регистратуре  
Карта учета диспансеризации Заводится на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации   Медсестра кабинета профилактики, при его отсутствии - участковая м/с   Карта находится в отделении профилактики или кабинете уч. врача  
Выписка из истории болезни амбулаторного больного В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты. Она выдается на руки пациенту для предъявления по месту требования. Она необходима для преемственности работы поликлиники и других подразделений здравоохранения   Медсестра кабинета   Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники  
Санаторно- курортная карта Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием. Она отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий     Оформляется медсестрой под руководством врача  
Направление на консультацию Является связующим звеном между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом   Врач или медсестра под руководством врача      
Направление на анализы Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено   Медсестра   В направлении не- обходимо четко Написать: в какую лабораторию направляется матери- ал и куда направить результат  
Направление в процедурный кабинет Для извещения процедурной медсестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путем   Медсестра   Если пациенту необходимо срочно сделать инъекции, то на направлении пишут: Cito!  
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессионал-ном отравлении, необычной реакции на прививку Для извещения СЭС о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения сан. эпид- мероприятий в очаге   Медсестра или врач   Необходимо также сообщить в СЭС по телефону и записать в извещение  
Листок и справка о временной нетрудоспособ-ности Для освобождения пациента от работы и учебы в связи с болезнью   Врач, медсестра под руководством врача   Справка выдается учащимся и студентам, а больничный лист - работающим  
Дневник учета работы среднего мед. персонала Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени медсестры   Медсестра   Дневник хранится в кабинете статистики или в регистратуре  
Медицинская карта стационарного больного (история болезни – форма 003/у) Для регистрации лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре   Паспортная часть заполняется медсестрой приемного отделения   Заводится на каждого пациента, по- ступившего в стационар  
Журнал госпитализации – форма 001/у Для регистрации поступивших с стационар пациентов   Медсестра приемного отделения   Иногда в приемном отделении ведется алфавитный журнал поступивших пациентов для справочного стола.
Журнал отказа в госпитализации – форма 001/у Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам   Медсестра приемного отделения   В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации  
Статистическая карта вы- бывшего из стационара – форма 066/у Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Это основной статистический документ стационара, на оснований которого составляются отчеты   Паспортная часть заполняется мед- сестрой приёмного отделения, другая часть - врачом отделения   Статистическая карта сдается в кабинет мед. статистики  
Журнал приема и сдачи дежурств Журнал регистрирует и помогает четко проводить передачу и прием дежурств медсестре в отделении. В нем указывается общее число пациентов и их перемещение, записываются тяжелобольные пациенты, отражается состояние мел оборудования, отмечаются нарушения режима в отделении   Заполняется мед- сестрой, которая сдает дежурство, и медсестрой, которая принимает дежурство   Необходимо четко заполнять графы журнала и отчетливо ставить свою подпись  
Порционное требование (порционник) Это требование на пищеблок о приготовлении для отделения необходимого количества порций и диет   Составляет палатная м/с, затем старшая м/с суммирует сведения палатных м/с и передает их на пищеблок   Порционник заверяется зав. отделением  
Температурный лист Для изображения динамики показателей , ПУЛЬСА, АД, ЧДД, ТЕМПЕРАТУРЫ. Также в него записывают, при необходимости, показатели водного баланса, физиологические отправления, вес пациента. Ведется ежедневно   Ведется медсестрой отделения   Для наглядности графического изображения для каждого показателя принят соответствующий цвет карандаша  
Требование на лекарства старшей медсестре Для извещения старшей медсестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку   Составляет палатная м/с ежедневно, делая выборку из листов назначений   Требование составляется на русском языке  
Требование в аптеку Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов. Составляется в двух экземплярах на обычные препараты, в трех - на наркотики и спирты Составляет старшая медсестра по требованиям палатных медсестер. Заверяет у зав. отделением, а на наркотики и спирты - у главного врача     Требование составляется на латинском языке с указанием формы лекарственного вещества, дозы и концентрации  
Сводка движения больных Составляется ежедневно. Отражает движение больных в отделении. В ней отмечается общее количество, сколько выписано, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения   Медсестра отделения   Составляется утром и передается в сан.пропускник  
Журнал назначений постовой медсестры В нем отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента   Палатная медсестра   Имеются в виду инструментальные и лабораторные назначения, консультации, а также и медикаментозные назначения на ночь  
Журнал учета наркотических и сильнодействущих веществ Учитывается каждая таблетка или инъекция наркотика (сильнодействующего вещества) с обязательным указанием остатка. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО И ГРАМОТНО ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ!   Медсестры отделения   Журнал обязательно прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара  
Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей Для регистрации переливания крови и кровезаменителей   Медсестра процедурного кабинета  
Направления на биохимию крови, на RW, ВИЧ, на группу крови и резус-фактор Для извещения лаборатории о том, для чего направлена кровь   Медсестра процедурного кабинета   Необходимо четко написать из какого отделения поступила кровь на исследование  
Журнал назначений процедурного кабинета В этот журнал записываются назначения из листков назначений каждого пациента   Запись из листов назначений делает палатная медсестра, ведет журнал медсестра процедурного кабинета   Имеются ввиду назначения, связанные с парентеральным вмешательством  
         

 

 

 





Читайте также:
Основные понятия туризма: Это специалист в отрасли туризма, который занимается...
Новые русские слова в современном русском языке и их значения: Менсплейнинг – это когда мужчина что-то объясняет...
Фразеологизмы и их происхождение: В Древней Греции жил царь Авгий. Он был...
Какие слова найти родителям, чтобы благословить молодоженов?: Одной из таких традиций является обязательная...

Рекомендуемые страницы:


Поиск по сайту

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Обратная связь
0.014 с.