ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. Кирова
8 факультет (среднего профессионального образования)
УТВЕРЖДАЮ
Врио начальника 8 факультета
(среднего профессионального образования)
подполковник медицинской службы
Д. ЧЕРНЫШОВ
«____»___________ 20 г.
ЛЕКЦИЯ №15
МДК. 02.01 Раздел 2. «Сестринский уход при различных заболеваниях и
состояниях в хирургии»
ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном
процессах»
на тему: «Общая гнойная инфекция - сепсис. Особенности сестринского ухода»
для студентов 2 курса отделения подготовки гражданских специалистов
по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»,
квалификация: медицинская сестра/брат.
Обсуждена и
одобрена
на заседании ЦМК
протокол №_____ от
«___»________20__ г.
председатель ЦМК
Т. Пахоменкова
Уточнено (дополнено)
«___»________20__ г
Т. Пахоменкова
Сепсис (sepsis) - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Сепсис относится к общей гнойной инфекции. Это тяжелое патологическое состояние, которое вызывается разнообразными микроорганизмами и их токсинами и характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Несмотря на все достижения современной медицины, летальность при этом заболевании остается высокой - от 40-60%.
ПЛАН ЛЕКЦИИ
| №п/п | Учебные вопросы | Время (мин.) |
| 1. 2. 2.1 2.2 3. | Введение. Основная часть. Особенности сестринского обследования пациентов с«острым животом», особенности подготовки к экстренной операции. Особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде после аппендэктомии, холецистэктомии. Выводы и заключение. |
ЛИТЕРАТУРА
а) использованная при подготовке текста лекции:
1. Дмитриева З.В. Сестринское делов хирургии / Дмитриева З.В., Теплова А.И.—СПб.: Спец Лит, 2014.—445 c.
2. Пряхин, В.Ф. Хирургия: Учебник для студ. учреждений сред. мед. проф. образования / В.Ф. Пряхин; Под ред. В.И. Чернов. - М.: ИЦ Академия, 2012. - 464 c.
3. Нестеренко, Ю.А. Хирургия: Учебник для мед.училищ. / Ю.А. Нестеренко, Ступин. - М.: Альянс, 2016. - 624 c.
4. Буянов, В.М. Хирургия: Учебник для мед.училищ / В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко. - М.: Альянс, 2015. - 624 c.
б) рекомендуемая обучающимся для самостоятельной работы по теме лекции:
Абокумов М.М., Справочник операционной и перевязочной сестры., М.,«Медицина», 2012 г., стр. 427 –428. Стецюн В.С., «Сестринское дело в хирургии», «АНМИ», 2013 г.,
В) интернет-ресурсы
https://allmedbook.ru - электронная медицинская библиотека.
https://doctorspb.ru - информационно-справочный портал о медицине, здоровье. https://libopen.ru - медицинская библиотека.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
| -Таблицы, схемы. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ | |
| - Microsoft PowerPoint 2010 | |
| -Мультимедийный проектор | |
| -Компьютер (программное обеспечение) |
Общая гнойная инфекция — сепсис.
Сепсис — тяжелое патологическое состояние, которое вызывается разнообразными микроорганизмами, их токсинами (до сих пор нередко сепсис называют устаревшим термином «заражение крови»). Он может обозначатся как синдро м системной воспалительной реакции (ССВР).
Сепсис — чрезвычайно тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой летальностью. К счастью, истинный сепсис встречается относительно редко -у 0,1—0,15% всех хирургических больных. Однако эта цифра оказывается значительно выше, если ее исчислять от количества больных с острой или хронической гнойной инфекцией. В связи с этим, когда у больного с любым гнойно-воспалительным процессом повышается температура тела, появляется озноб, ухудшается аппетит, снижается содержание гемоглобина, появляется бледность кожных покровов, то перед врачами всегда встает сложная задача, как правильно оценить наступившие в организме больного изменения, какое назначить лечение, когда заболевание явно выходит за рамки местного процесса, т. е. принимает характер общей гнойной инфекции. Однако следует иметь в виду, что при всех так называемых местных гнойно-воспалительных заболеваниях в организме больного имеются общие проявления, что нередко приводит к другой крайности — гипердиагностике сепсиса.
Сепсис может быть первичным и вторичным, осложняя уже имеющиеся 7 гнойные процессы (фурункул, карбункул и др.). Сепсис, при котором первичный очаг гнойного воспаления распознать в силу различных причин не удается, называется криптогенным.
Настойчивый поиск места поступления инфекции в организм при сепсисе всегда необходим. Им могут явиться скрыто протекающий абсцесс, кариозные зубы, воспаленные глоточные миндалины и т. д., которые иногда содержат высоко вирулентную микробную флору и при снижении защитных сил организма (вследствие различных заболеваний, авитаминоза и т. д.) иногда осложняются общей гнойной инфекцией.
Причиной сепсиса могут явиться почти все патогенные и условно-патогенные бактерии: стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей, анаэробы и т. д.
В настоящее время в этиологии сепсиса большую роль играют стафилококки и грамотрицательная микробная флора.
В механизме развития сепсиса имеют значение 3 фактора:
1) микробный — количество попавших в организм микробов; вид микробной флоры (моноинфекция, полиинфекция, смешанная инфекция); вирулентность микробов;
2) вид входных ворот (характер разрушения тканей или величина гнойного очага, его расположение, состояние кровообращения в этой области);
3) реактивность организма, т. е. состояние иммунитета и неспецифической резистентности организма.
Возникновение сепсиса обусловлено острым расстройством местных иммунобиологических механизмов, которое организм не в силах подавить, создав защитный барьер на уровне входных ворот для инфекции. Микробы и их токсины, попав в кровеносное русло, во многих случаях уже не могут быть разрушены вследствие расстройства системы биологической защиты.
Сепсис может протекать в двух формах: в виде септицемии и септикопиемии. Для септицемии характерно массивное поступление в кровь токсинов с тяжелой общей интоксикацией. При этом в крови могут обнаруживаться и бактерии. Этот процесс обычно не сопровождается гнойными метастазами. Возбудителями септицемии чаще бывают с трептококки, кишечная палочка и значительно реже стафилококки и другие микробы. Для септикопиемии характерны бактериемия и гнойные метастазы в различные органы. Обычно при септикопиемии из крови высевается стафилококк. По существу при этом процессе микробы, поступая из первичного очага в кровеносное русло, транспортируются в капилляры различных органов, где и оседают, создавая гнойные очаги. Иногда здесь
могут образовываться вторичные инфицированные тромбы, которые, открываясь, образуют эмболы, поступающие в другие органы, где и развиваются вторичные гнойные метастазы.
Таким образом, сепсис, осложняя местный гнойный процесс, является заболеванием со свойственным ему патогенезом, очерченной клинической картиной, особенностями прогноза и т. д., т. е. имеет все особенности самостоятельного патологического процесса. Не следует путать сепсис с так называемой р е з о р-бтивной лихорадкой, которая практически всегда имеется у больных с гнойной инфекцией. По существу из каждой гнойной раны происходит всасывание токсинов, микробов и продуктов распада тканей в лимфатические и кровеносные пути, что приводит к повышению температуры тела, ознобам, учащению пульса и другим симптомам интоксикации. Поскольку резорбтивная лихорадка прямо связана с течением первичного гнойного очага, то санация этого очага приводит к ликвидации симптомов лихорадки, т. е. это процесс преходящий и самостоятельно не лечится.
Вместе с тем возможны случаи перехода резорб-тивной лихорадки в сепсис при повторном массивном внедрении микробов в кровеносное русло. Поэтому следует помнить о правилах перевязок больных с гнойными инфицированными ранами.
Ни в коем случае нельзя выдавливать гнойники, травмировать ткани во время перевязок. Все повязки нужно отмочить с помощью стерильных изотонических растворов, перекиси водорода и т. д. и безболезненно удалить. Выполнение правил перевязки способствует профилактике резорбтивной лихорадки, а в ряде случаев и сепсиса.
Классификация сепсиса.
Наиболее целесообразна следующая классификация сепсиса: по виду возбудителя — стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, неклостридиальный, клостридиальный, смешанный;
-по расположению входных ворот инфекции — хирургический, урологический, гинекологический, отоген-ный, тонзиллогенный и др.;
-по наличию или отсутствию видимого очага инфекции—первичный (криптогенный), вторичный;
-по наличию или отсутствию гнойных метастазов — септицемия, септикопиемия; по клинической картине — молниеносный, острый, подострый, хронический.
Клиническая картина. Для септицемии характерно внезапное, часто без предвестников, начало, резко ухудшающее состояние больного. Возникают потрясающий озноб и критическое повышение температуры тела доч40-—41° С. Сразу развиваются гемо-динамические расстройства: тахикардия, учащение пульса. Нередко при этом падает артериальное дав-, ление. Тоны сердца становятся глухими. Пульс мягкий, часто не сосчитывается. Учащается дыхание до 25—30 в минуту, появляются цианоз и акроцианоз. Сознание у больных затемнено. Нередко возбуждение сменяется заторможенностью, больные крайне беспокойны. Часто возникают галлюцинации. Кожные покровы и склеры нередко желтушны (за счет гемолиза эритроцитов), кожа горячая на ощупь. В ряде случаев на коже появляются различные высыпания (за счет васкулита, а также токсического повышения проницаемости сосудов). Увеличивается селезёнка, ее пальпация сопровождается болезненностью. Иногда появляются подкожные кровоизлияния. Состояние больных, прогрессивно ухудшаясь, уже в первые часы становится крайне тяжелым. Следует отметить, что температура тела не имеет тенденции к снижению и остается постоянно высокой. Лишь в терминальных состояниях она внезапно может нормализоваться, а пульс при этом становится очень частым (120—140 ударов в 1 мин). Такие «ножницы» между температурой тела и пульсом — очень плохой прогностический симптом. Прогноз при септицемии всегда крайне серьезен. По существу септицемия протекает по типу молниеносного сепсиса.
При септицемии посевы крови на микробную флору могут оказаться стерильными. Однако наличие входных ворот для инфекции и общее резкое ухудшение состояния больных позволяют заподозрить септицемию. Обычно такой молниеносный сепсис развертывается в течение нескольких часов и длится 1—2 сут, сопровождаясь очень высокой летальностью.
Для септикопиемии характерно острое и подострое течение заболевания. Септикопиемия характеризуется, как правило, бактериемией и гнойными метастазами. Для клинической картины септикопиемии также характерна высокая температура тела, но с периодическими ремиссиями, сопровождающимися снижением ее показателей на 2—4° С. Очень важно при сепсисе измерять температуру тела не 2 раза, как обычно (утром и вечером), а через каждые 2 ч, ведя специальный учет показателей. Если для септицемии характерна температура постоянного типа, то для септикопиемии — температурная кривая ремиттирующего типа.
Септикопиемия в отличие от септицемии может длиться неделями и даже месяцами. Состояние больных при септикопиемии, как правило, в остром периоде тяжелее. У них выражены все симптомы острой интоксикации: боли в мышцах, суставах, головные боли. Развивается тахикардия, учащаются дыхание и пульс, частота пульса при этом соответствует подъему температуры тела.
Нередко развивается анемия, лейкоцитоз достигает 15,0—25,0-109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличивается количество палочкоядерных форм лейкоцитов и ней-трофилов, в последних показательна токсическая зернистость. Характерно увеличение СОЭ.
Уменьшается количество мочи вплоть до развития анурии. В моче появляются белок, спущенный почечный эпителий, цилиндры.
Очень часто увеличивается селезенка. На коже могут появиться различные высыпания. Склеры и кожа могут быть в различной степени желтушны.
Гнойные метастазы при септикопиемии поражают часто жизненно важные органы: печень, почки, легкие, головной мозг, что может заканчиваться смертью больного.
Подострый сепсис развивается и длится в течение 2—3 нед, хронический — месяцами. При этом хронический сепсис склонен к ремиссиям и рецидивам. Септический шок является осложнением сепсиса. При этом это осложнение может развиться как при молниеносном, остром, так и при хроническом сепсисе.
Чаще септический шок осложняет острый сепсис.
Септический шок наблюдается при грамотрицательной инфекции, но может встречаться и при кокковой микробной флоре.
При шоке все симптомы развиваются очень быстро и протекают тяжело. Для клинической картины характерны гемодинамические и дыхательные расстройства, резко выраженные нарушения функции печени, почек и головного мозга вплоть до легочной и мозговой комы.
Особое внимание привлекает при этом процесс тромбообразования. Микробные токсины стимулируют внутрисосудистое свертывание, т. е. происходит процесс распространенной внутрисосудистой коагуляции. Тромбы внутри сосудов постепенно увеличиваются и закупоривают сосуды все большего диаметра, что резко затрудняет кровоснабжение тканей. Таким образом, повышение факторов свертывания при шоке имеет решающее значение, особенно для развития печеночной и почечной недостаточности.
При этом один из факторов свертывания крови — фибриноген — уходит на образование тромбов и вследствие этого его начинает не хватать в организме. Так развивается на фоне повышения свертываемости крови (гиперкоагуляция) и образования тромбов параллельно идущий процесс понижения свертывающей способности крови (гипокоагуляция), что приводит к одновременно развивающимся кровотечениям.
Септический шок — очень сложный процесс, требующий особого опыта в выборе методов лечения. Главное — это своевременная госпитализация больных. При этом не следует беспокоиться по поводу гипердиагностики сепсиса, т. е. направления в больницу больного с общими реакциями на гнойную инфекцию, а, наоборот, следует бояться пропустить это.грозное осложнение и оставить.больного без надлежащей помощи.
Медицинской сестре в стационаре следует помнить, что эти больные кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе. Развития пролежней, воспаления околоушных желез, эмболии и других осложнений, развивающихся при плохом уходе, можно избежать, если медицинская сестра хорошо подготовлена к уходу за тяжелыми больными с хирургическими заболеваниями.
Лечение. Больные с сепсисом должны находиться на лечении в специализированных палатах отделения реанимации и интенсивной терапии. В случае отсутствия в лечебном учреждении такого отделения для лечения больных сепсисом необходимо выделение специальных палат, где в полном объеме может проводиться современная интенсивная терапия, а в ряде случаев и реанимационные мероприятия.
Современное лечение сепсиса складывается из двух взаимосвязанных компонентов:
а) активного хирургического лечения первичного и вторичного гнойных очагов
б) общей интенсивной терапии, включающей антибактериальную терапию, борьбу с интоксикацией, восполнение энергетических потерь, специфическую иммунизацию, коррекцию нарушений системы свертывания крови, поддержание жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, печени и почек.
Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран.
Ранняя полноценная санация очагов гнойной инфекции под адекватным обезболиванием — важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом резко уменьшается число бактерий в ране и резорбция в кровь микроорганизмов, токсинов и продуктов, распада тканей. Интенсивная терапия без адекватного хирургического лечения малоэффективна.
: Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Пока характер и чувствительность микробной флоры не.определены, следует применять антибиотики широкого спектра действия, После определения чувствительности микробов к антибиотикам применять нужно антибиотики направленного действия: пенициллины (амоксициллин амоксиклав) цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды и др.При неэффективности прибегают к карбопинемам.
Антисептические: диоксидином, метрогил-и т. др. Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внутриартериально, интратрахеально, эндоплеврально. Длительность такой антибактериальной терапии до 8—-10 нед. при сепсисе и до 3 нед при гнойно-резорбтивной лихорадке.
Борьба с интоксикацией включает инфузионную терапию, направленную на нормализацию объема циркулирующей крови, белкового спектра крови, нарушения микроциркуляции и расстройств свертывающей системы крови. Для этой цели вводят препараты низкомолекулярного состава: гемодез, неогемодез, реопо-лиглюкин и др.
Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение крови с помощью специальных аппаратов.
Эффективными методами детоксикации являются гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигена-ция либо оксигенотерапия.
Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание,. поскольку у больных сепсисом во многих случаях нарушено всасывание пищи в кишечнике. Однако у ряда больных можно применить и энтеральное питание (обычно с помощью тонкого зонда, введенного через нос в желудок или в кишечник).; жиры — жировую эмульсию ЛИПК (липомайз), липофундин и. др.; концентрированные растворы глюкозы (10—20%) в сочетании с инсулином. При этом количество инсулина вводится из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г сухого остатка глюкозы. Необходимо введение витаминов, особенно группы В и С.
Общее количество введенного инфузата должно составлять 4—5 л в сутки, однако при этом необходимо строго следить за диурезом, поскольку снижение функции почек без соответствующей их коррекции может привести к застою жидкости в организме и развитию осложнений (отеки тканей вплоть до развития отека легких и усугубление гиподинамических и дыхательных расстройств).
Специфическая иммунизация может быть пассивной, когда в организм вводят антитела (иммунные сыворотки или иммуноглобулины), и активной, основанной на введении в организм антигенов (вакцин и(или) анатоксинов). Учитывая тяжесть состояния больных, отсутствие времени на выжидание активной выработки антител организмом, всегда следует начинать с пассивной иммунизации, сочетая ее последовательно с активной иммунизацией. Для этой цели вводят гипериммунную антистафилококковую, либо противо колибациллярную, либо антисинегнойную плазму. Вводят антистафилококковый гамма-глобулин внутримышечно. Дает стимулирующий эффект введение лейкоцитной массы от здорового донора.
Для активной иммунизации применяют стафилококковый анатоксин и специфические вакцины.
Коррекция нарушений свертывания крови проводится под контролем времени свертывания крови, времени кровотечения.
При повышении факторов свертывания крови и опасности развития тромбов целесообразно сочетать введение гепарина с дезагрегантами (курантил, ацетилсалициловая кислота), а при угрозе распространения тромбоза (дисеминированное внутри-сосудистое свертывание крови — ДВС-синдром) показано введение ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс и др.
Поддержание жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, печени и почек требует постоянного внимательного контроля с помощью функциональных методов исследования, рентгенологических и лабораторных методов. При обнаружении всякого отклонения необходима соответствующая интенсивная терапия.
Необходимо помнить, что важным фактором, способствующим улучшению результатов лечения больных с гнойной хирургической инфекцией, является активное хирургическое лечение местных гнойных очагов, а при появлении вторичных гнойных метастазов— их быстрое выявление и активная хирургическая санация.
ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Очень важна роль медицинской сестры в лечении больных сепсисом. Она должна непрерывно наблюдать за общим состоянием больного: кожными покровами, пульсом, артериальным давлением, дыханием, сознанием и немедленно сообщать обо всех отклонениях врачу.
Вместе с тем медицинская сестра должна владеть всеми методами оказания помощи при терминальных состояниях больных: непрямым массажем сердца, различными видами искусственной вентиляции легких, и другими сложными манипуляциями.
Медицинская сестра вместе с врачом осматривает больного, заполняет специальный лист назначений и учитывает все выполненные манипуляции. Больные с сепсисом должны находиться в специальных, лучше отдельных, боксированных, палатах, оснащенных всем необходимым для предотвращения распространения инфекции на других больных, а также дополнительного инфицирования больного. Поэтому медицинская сестра должна следить, чтобы в палату не допускались лица, не имеющие отношения к лечению больного.
.
Обязательно иметь подготовленный для срочной перевязки специальный передвижной столик со всем необходимым набором инструментов и перевязочного материала.
Следует еще раз подчеркнуть важность обработки полости рта для предотвращения распространения оральной инфекции, спины — для уменьшения опасности развития пролежней.
Очень важно следить за положением больного в постели (поднятый головной конец кровати при нарушении функции дыхания, положение Фовлера, дренажное положение и т. д.), состоянием простыни, положением дренажных трубок.
Дважды в день и после каждой дефекации больной должен быть подмыт. Если тело больного покрыто потом, его нужно протереть сухим полотенцем, а если нательное и постельное белье намокло от пота, их необходимо поменять.
При всяком промокании повязки (кровью, гноем, любым секретом) необходимо немедленно об этом сообщить врачу. Медицинская сестра должна следить и отмечать в карте температуру тела больного, диурез, и т. д.
Таким образом, работа медицинской сестры в палате, где находится больной сепсисом, чрезвычайно: ответственна. Она должна быть медицински грамотной, практически подготовленной к самостоятельным решениям в экстремальных ситуациях, что обеспечивается, очень высоким профессиональным уровнем, а также требовательностью к себе и окружающим.
Медицинской сестре следует помнить, что пациенты с сепсисом кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе 