Теоретическая часть
К основным направлениям оздоровительной деятельности в дошкольном образовательном учреждении следует отнести:
ü организацию санитарно-эпидемиологического режима и создание гигиенических условий жизнедеятельности детей;
ü организацию питания;
ü обеспечение психологической безопасности детей во время их пребывания в детском саду;
ü организацию лечебно-профилактической работы с детьми и сотрудниками;
ü физическое воспитание детей.
Всю организационную и методическую деятельность детской поликлиники по подготовке детей к поступлению в дошкольное образовательное учреждение возглавляет заведующий педиатрическим отделением. Работа осуществляется участковым врачом-педиатром, участковой медицинской сестрой, фельдшером или медицинской сестрой кабинета здорового ребенка и состоит из двух основных разделов: общей и специальной подготовки.
Общая подготовка — это проведение систематических, начиная с периода новорожденности, профилактических осмотров детей на педиатрическом участке, комплексной оценки здоровья и назначение индивидуальных оздоровительных и корригирующих мероприятий. При подготовке детей раннего возраста к поступлению в ясли необходимо учитывать, что легче адаптация к ДОУ протекает у детей первого полугодия жизни и старше 1,5 лет, а тяжелее — в возрасте с 7 до 18 месяцев. Это связано с различной реакцией организма детей на изменение микросоциальной среды.
Так, у детей первого полугодия жизни прочный динамический стереотип еще не сформирован, поэтому привыкание к новым условиям протекает легко.
Возраст с 7 до 18 месяцев жизни характеризуется установлением прочного динамического стереотипа за счет активного взаимодействия ребенка с окружающей средой. Однако способность к его перестройке и формированию новых коммуникативных отношений с детьми и взрослыми ограничена. Поэтому в этот период адаптация к новой социальной среде протекает тяжелее, чем в первые 6 месяцев жизни. Ребенок не воспринимает объяснения взрослого о событиях, которых не было в его личном опыте, т.е. ему трудно объяснить, почему он должен посещать детские ясли.
В возрасте старше 18-ти месяцев дети могут быть ориентированы посредством речевого общения на предстоящее изменение условий. Это обеспечивает более быструю перестройку динамического стереотипа и облегчает социальную адаптацию.
Специальная подготовка начинается не позднее, чем за 6 месяцев до поступления ребенка в детское дошкольное учреждение. Врач составляет предварительный план подготовки ребенка к поступлению в ДОУ. В форме № 112/у в листе уточненных диагнозов ставится отметка о начале подготовки ребенка к поступлению в дошкольное учреждение.
Специальная подготовка включает в себя следующие мероприятия.
1. Прогнозирование течения адаптации.
Для прогноза наиболее информативными являются следующие признаки, расположенные в порядке уменьшения значимости:
• для детей раннего возраста при поступлении в детские ясли:
1)частые заболевания матери; 2) несоответствие домашнего режима ясельному; 3) возраст ребенка от 9 до 18 месяцев; 4) токсикоз 2-й половины беременности; 5) заболевания у матери во время беременности; 6) вредные привычки у ребенка; 7) асфиксия при рождении; 8) низкий культурный уровень семьи; 9) злоупотребление алкоголем отца; 10) резкие отношения между родителями; 11) отставание в нервно-психическом развитии; 12) раннее искусственное вскармливание; 13) рахит 2-3 степени; 14) отсутствие закаливания и подготовки к яслям; 15) 2-я и 3-я группы здоровья; 16) масса тела при рождении менее 2500 и более 4000 г; 17) частые заболевания отца; 18) заболевания ребенка на первом году жизни; 19) содержание гемоглобина 116 г/л и менее; 20) хронические заболевания у родителей;
• для дошкольников при поступлении в детский сад:
1) частые (более 4-х раз в год) заболевания ребенка; 2) неудовлетворительная предшествующая адаптация к яслям; 3) злоупотребление алкоголем отца; 4) резкие отношения между родителями; 5) неправильное домашнее воспитание до поступления в детский сад; 6) недружелюбное отношение ребенка к другим детям; 7) употребление алкоголя матерью; 8) мужской пол ребенка; 9) медленная ориентация в новой среде; 10) низкий культурный уровень семьи; 11) осложнения в родах; 12) масса тела при рождении до 2500 г; 13) отклонения в физическом развитии.
При наличии у ребенка 4-5 и более факторов риска, особенно указанных выше под №1-6, наиболее вероятен прогноз неблагоприятного течения адаптации.
Прогнозирование течения адаптации целесообразно проводить дважды — в начале подготовительной работы (за 6 месяцев до поступления в ДОУ) и непосредственно перед поступлением детей в ДОУ.
2. Гигиеническое обучение и воспитание родителей.
Основная цель — довести до сведения родителей и научить их основным приемам подготовки детей к поступлению в дошкольное учреждение. В качестве основных форм такой работы рекомендуются организация «Школы матерей» и проведение родительских конференций со следующей медицинской и педагогической тематикой: «Подготовка детей к поступлению в дошкольное учреждение», «Организация режима дня ребенка в период привыкания к условиям детских яслей и сада», «Питание детей раннего и дошкольного возраста», «Закаливание детей и профилактика простудных заболеваний», «Режим дня детей первых трех лет жизни», «Вредные привычки у детей и пути их устранения», «Роль игрушки в воспитании ребенка», «Особенности течения периода адаптации к ДОУ и профилактика нарушений здоровья» и др. В проведении родительских конференций принимают участие заведующий отделением, опытные врачи и педагоги дошкольного учреждения. Конференции проводятся один раз в месяц по фиксированным дням. Возможно заочное обучение, для чего в детской поликлинике должны быть подготовлены папки с методическими материалами по указанным темам.
В поликлинике оформляется уголок для родителей детей, поступающих в ясли и сад, в которых отражаются основные моменты этой подготовки. Необходимо иметь стендовую информацию о том, какие документы и анализы нужны при устройстве ребенка в детское учреждение. Для родителей организуют консультации педагогов этих учреждений один-два раза в неделю по фиксированным дням. Целью консультаций является освещение вопросов воспитания детей в семье и их подготовки к поступлению в образовательные учреждения.
В период подготовки необходимо максимально приблизить домашний режим детей к режиму детского учреждения, объяснить родителям правила приема в ДОУ и возможные изменения в поведении ребенка при адаптации к новым микросоциальным условиям, а также наметить мероприятия по предупреждению нежелательных последствий адаптационного периода. Родителям рекомендуется проводить прогулки с ребенком около детского дошкольного учреждения для создания положительной мотивации к его посещению.
3. Профилактические осмотры.
Профилактический осмотр детей целесообразно проводить за 2 месяца до поступления в ДОУ. Ребенок должен быть осмотрен врачами-специалистами (окулистом, неврологом, отоларингологом, хирургом, стоматологом) и участковым педиатром, ему проводятся лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов). Желательно, чтобы к моменту поступления в ДОУ ребенок был привит в соответствии с календарем профилактических прививок. Целесообразно начать посещение ДОУ не ранее, чем через один месяц после последней вакцинации.
4. Оздоровительные мероприятия.
Оздоровительные мероприятия направлены на повышение резистентности и снижение психо-эмоционального напряжения. С этой целью ребенку даются рекомендации по режиму, вскармливанию, санитарно-гигиеническому уходу, физическому воспитанию, стимуляции НПР, профилактическим прививкам и т.д.
5. Реабилитационные мероприятия.
При выявлении отклонений в состоянии здоровья ребенку проводится реабилитация с обязательным привлечением врачей-специалистов по профилю имеющейся патологии. В случае острого заболевания в период подготовки к ДОУ ребенок может быть направлен в детский коллектив не ранее, чем через 2 недели после выздоровления. Работа по подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение отражается в истории развития ребенка (форма №112/у). Участковый врач делает записи о начале и окончании подготовки, о результатах профилактических осмотров, проведенном оздоровлении и реабилитации, пишет эпикриз в «Истории развития ребенка» (форма 112/у). Если ребенку исполнилось 3 года, то для дошкольного учреждения участковый врач оформляет «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» (форма № 026/у-2000), в которой делает запись о комплексной оценке здоровья, указывает прогноз адаптации, дает рекомендации на период адаптации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию и закаливанию, индивидуальному подходу и лечебно-оздоровительным мероприятиям. Если ребенок при поступлении в ДОУ не достиг 3-летнего возраста, то педиатр оформляет на него выписку из истории развития (ф.№191), в которой отражает те же сведения, что и форме № 026/у-2000. Родителям для передачи в ДОУ выдается «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений» (форма № 026/у-2000) или выписка из истории развития (форма №191) и справка об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту жительства.
Ранняя диагностика нарушений здоровья и развития ребенка и оценка его функциональной готовности к обучению в школе. Реализация этого направления предусматривает расширение программы профилактических осмотров за год до поступления в школу. Каждый ребенок проходит обследование не только по базовой, но и по дополнительной скринингпрограмме. Базовая программа представлена в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации №60 от 14.03.95 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов». Методика проведения и оценка методов доврачебного тестового обследования описана в методическом пособии МЗ РФ «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада и школы» (1993). Дополнительная скрининг-программа включает группы тесты, направленных на выявление нарушений развитии и выявление симптомов заболеваний.
А. Выявление нарушений развития:
1) определение биологического возраста проводится по темпам второй дентации;
2) расширенная оценка физической подготовленности поводится по тестам базовой скрининг-программы (определение максимальной силы, силовой выносливости, скоростносиловых качеств, координации движений и ловкости) и расширенной скрининг-программы (исследование жизненной емкости легких (ЖЕЛ), становой силы, выносливости мышц спины, общей выносливости, физической работоспособности). Методика проведения тестов, а также возрастные стандарты, в том числе региональные, для оценки их результатов приведены в приложении
3) При оценке необходимо учитывать биологический возраст ребенка. 3) оценка психологической готовности по тесту Керна-Иерасека и данным эмоционально-поведенческих реакций у детей. Тест Керна-Иерасека интегральный. Результаты тестирования зависят от развития целого ряда показателей психомоторного развития: отдельных интеллектуальных функций: эрудиции, способности к анализу и синтезу, зрительно-моторной координации, кратковременной памяти; моторики пальцев кисти; развития эмоционально-волевой сферы ребенка. Дети, получившие за тест Керна-Иерасека 9 и более баллов, считаются неготовыми к школьному обучению и нуждаются в консультации психолога для углубленной диагностики отстающих функций.
Б. Выявление симптомов заболеваний:
1) выявление пограничных нервно-психических расстройств — проводится путем анкетирования родителей по специальной анкете;
2) выявление дефектов звукопроизношения. Независимо от результатов скрининг-тестов все дети за год до обучения в школе осматриваются врачом-педиатром и врачами-специалистами (невропатологом, окулистом, отоларингологом, хирургом-ортопедом, стоматологом, по показаниям — логопедом, психиатром) с проведением клинического анализа крови, общего анализа мочи, анализа кала на яйца глистов. Врач-педиатр проводит анализ и обобщение результатов скрининг-тестов и лабораторного обследования, осмотров специалистов, делает комплексную оценку состояния здоровья (КОЗ) ребенка, дает заключение о его функциональной готовности к школе, а также прогнозирует течение адаптации к ней.
Заключение по комплексной оценке функциональной готовности к обучению в школе может быть сформулировано следующим образом: «Функционально готов к обучению в школе» и «функционально не готов к обучению в школе». В заключение выносятся причины неготовности (отстающие в развитии функции или заболевания). По результатам профилактического осмотра назначаются индивидуальные и групповые корригирующие мероприятия, которые позволяют в этот период ликвидировать недоразвитие школьно-необходимых функций и имеющиеся нарушения здоровья.
Перед поступлением в школу вся диагностическая программа (доврачебный, врачебнопедагогический, специализированный этапы) должна быть выполнена повторно. Детям, у которых выявляется тот или иной вид функциональной неготовности к школе, повторение отдельных диагностических методов возможно в течение года по мере проведения корригирующих мероприятий. Повторное проведение всей диагностической программы (непосредственно перед поступлением в школу) позволяет дать окончательное заключение о функциональной готовности к обучению, а также оценить эффективность мероприятий по подготовке ребенка к школе.
Результаты углубленного медицинского педагогического обследования с комплексной оценкой состояния здоровья и заключением о функциональной готовности к обучению в школе вносятся в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» (форма № 026/у2000).
Оздоровительный этап. В течение последнего года перед поступлением в школу необходимо проводить оздоровительные мероприятия по активному формированию психофункциональной готовности детей к обучению. Оздоровительный этап включает в себя общие и индивидуальные мероприятия, направленные на повышение резервных возможностей, профилактику нарушений здоровья и развитие школьно-необходимых функций. Медицинская сестра дошкольного учреждения осуществляет ежедневный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований, за питанием, физическим воспитанием, учебно-воспитательным процессом. Выявленные нарушения она доводит до сведения врача, заведующей детским дошкольным учреждением.
В целях облегчения адаптации детей к ДОУ очень важно правильно организовать момент первичного поступления. Первичный прием ребенка дол-жен проводиться совместно врачом-педиатром (при его отсутствии — старшей медицинской сестрой или фельдшером) и педагогом (воспитателем). При этом собираются сведения по анамнезу жизни, состоянию здоровья и поведению ребенка, назначаются медико-педагогические мероприятия на период адаптации с учетом группы здоровья, и индивидуальных особенностей развития. Необходимо соблюдение следующих правил ведения ребенка в период адаптации к ДОУ:
• постепенное формирование групп вновь поступающими детьми; укороченное пребывание в дошкольном учреждении (2-3 часа);
• время пребывания в группе увеличивается постепенно на 1-2 часа в день в зависимости от поведения ребенка;
• первые 1-2 дня разрешить присутствие родителей, если ребенок сильно плачет, отказывается есть и спать;
• разрешить привычный для ребенка способ кормления, укладывания на сон, если он отказывается от принятого в ДОУ;
• обеспечить состояние теплового комфорта; одевать ребенка так, как он привык дома, следить за появлением симптомов охлаждения (холодные руки, нос, ноги) или перегревания (потливость лба, верхней губы, покраснение кожи лица);
• чаще предлагать ребенку теплое питье в детском учреждении и дома, учитывая повышенное, как правило, мочеиспускание, слезоотделение; кормить осторожно, не настаивать при отказе от еды и в этом случае информировать родителей о необходимости дополнительного питания в домашних условиях;
• не проводить в ДОУ травмирующих медицинских манипуляций, прививок, которые могут вызвать отрицательные эмоциональные реакции у ребенка;
• в первые дни организовать бодрствование вновь поступившего ребенка в стороне от детей до тех пор, пока он сам не проявит интерес и желание играть с ними. Организовать деятельность малыша ближе к воспитателю, который должен общаться с ним каждые 2-3 минуты. В случае необходимости иногда брать на руки на 1-2 минуты, чтобы успокоить и направить на игру;
• не применять специальных мер закаливания до завершения периода адаптации; на физкультурных занятиях следить за реакцией ребенка, не настаивать на обязательном выполнении упражнений;
• чаще привлекать к любым занятиям, но, если ребенок дает на них негативную реакцию, не заставлять его;
• обеспечить психологический покой, ласковое обращение с ребенком.
Для массовой профилактики нарушений состояния здоровья учащихся дизадаптационного генеза могут использоваться такие же мероприятия, как и на этапе подготовки к школе: функциональная музыка; закаливающие процедуры; утренний оздоровительный бег упражнения по профилактике близорукости оптимизация двигательного режима и профилактика нарушений осанки. Работа в этом направлении требует объединения усилий школьного врача, педагогов и родителей.
Роль врача-участкового педиатра
В области обеспечения профилактики и охраны здоровья детей и подростков участковый-врач педиатр проводит следующие виды работ:
Профилактическая работа.
1. Производит осмотр вновь поступивших в детское дошкольное учреждение детей с назначением им комплекса медико-педагогических мероприятий, направленных на благоприятное течение периода адаптации.
2. Контролирует проведение плановых профилактических прививок, осуществляет профилактические осмотры детей перед прививками, следит за получением и расходами бактерийных препаратов, условиями их хранения; периодически присутствует при проведении прививок, контролирует записи медицинской сестры о проведенной прививке в индивидуальной карте ребенка (ф. № 026 у), обращая внимание на дату, вид прививки, дозу,. Серию, срок годности вакцины; ежемесячно анализирует выполнение плана профилактических прививок.
3. Участвует в проведении периодических медицинских осмотров детей, анализирует показатели их физического развития и состояния здоровья, разрабатывает дополнительные оздоровительные мероприятия для детей «группы риска», докладывает заведующему дошкольным отделением территориальной детской поликлиники о состоянии здоровья детей, их заболеваемости и принимаемых мерах по ее предупреждению.
4. Анализирует организацию и качество питания детей по меню – раскладкам, разрабатывает рекомендации по организации питания детей, назначает индивидуальное питание и приводит его коррекцию по показателям. Приводит ежемесячно подотчет калоража.
5. Осуществляет контроль за организацией физического воспитания детей, режима дня и учебных занятий, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима детского дошкольного учреждения, проводит работу по профилактике травматизма, учету и анализу всех случаев травм среди детей.
Лечебная работа.
6. Ведет наблюдение за диспансерной группой больных детей, назначает и контролирует проведение им проитворецидивного лечения, корригирующих и лечебно-профилактических мероприятий, назначает детям необходимые диагностические пробы и лабораторные исследования.
7. Осматривает детей при подозрении на острое заболевание и находящихся в изоляторе, оказывает им первую врачебную помощь в случае травм, несчастных случаев и острых заболеваний, принимает меры к изоляции и госпитализации заболевших детей в лечебное учреждение.