Are you a doctor, sir? Вы доктор, господин? Этими словами начинается знаменитая импровизированная консультация Фрейда Катарины.
С этого вопроса начинает свои размышления о первичной беседе Кристин Дьерк. Она справедливо подчеркивает, что нередко челевек, который ищет помощи в психической сфере, лишь случайно оказывается на консультации с психоаналитиком, не понимая особенностей его метода лечения. Станет ли эта случайная встреча для него началом серьезной психологической работы в той или иной форме - классический анализ, психоаналитическая психотерапия, регулярное консультирование, или же у него останентся ощущение непонимания и потребность в иной помощи - решается во время этого первого контакта.
Показания к анализу тесно связаны с диагностикой и для Фрейда - это классический невроз переноса. Нарцистические расстройства /психозы/ он относит к противопоказаниям. Краткий исторический обзор, который проводит Кристин Дьерк, свидетельствует о том, что показания к анализу постепенно расширяются. Карл Абрахам добавил сюда маниакально-депрессивные расстройства. Далее подключается широкий круг расстройств поведения у детей и подростков, а позже такие психиатрические расстройства, как перверсии, паранойа, психозы, психосоматические расстройства и психопатии. Психоаналитическое лечение этих разнообразных состояний потребовало модификации кадра. Одновременно возник вопрос о сравнительной эффективности этого нового метода лечения. Автор подчеркивает, что попытки оценки результативности психоанализа при различных психических расстройствах с позиций доказательной психиатрии оказываются невалидными. Поиск предикторов успешного анализа на основе "объективных" медицинских критериев упирается в противоречивость самой психиатрической диагностики. Далее, автор обращается к субъективным предикторам исхода первой психоаналитической встречи. Беседа Фрейда с Катариной является примером особого неинтрузивного поведения аналитика, которое стимулирует бессознательный перенос, облегчает связи между событиями, позволяет вернуться к вытесненным воспоминаниям. Определенные защиты и сопротивления в ходе такой аналитической беседы постепенно ослабевают и Катарина оказывается способной перейти от простого перечисления симптомов и биографических фактов к конфликтным для неё психическим переживаниям. Мы видим, что такой метод, уже с первого знакомства, отличает психоаналитическую беседу от обычной врачебной консультации. Как подчеркивает Мишель Де Мюзан, психоаналитическая встреча возникает уже при первичной беседе. Избегая прямого внушения, не прибегая к обольщению, аналитик увлекает пациента самим своим методом беседы, основанном на благожелательной нейтральности и свободном ассоциировании. В случае с Катариной, Фрейд остается для нее доктором и не пытается её разубедить, в том что речь идет о встрече с аналитиком. Главное он подчеркивает своим которотким замечанием: "С доктором можно говорить обо всем" - с этим особым Доктором, мнение которого ей столь интересно и который всем своим видом внушает доверие и конфиденциальность. Её готовность к переносным отношениям как бы сформировалась ещё до встречи и укрепилась в ходе беседы.
Во французском психоанализе о динамике первой психоаналитической встречи много писала Эвелин Кестенберг. Она подчеркивала, что оценивая первичную беседу важно рассматривать сотояние пациента на трёх этапах:
- до встречи: понимать его надежды и ожидания от консультации
- во время встречи: видеть динамику психических процессов в ходе беседы, либо их энерцию и закостенелость
- после встречи: у пациента должно остаться ощущение "новизны" от беседы, её непохожести на весь его предыдущий опыт, независимо от того последует ли за этим решение об анализе.
Возвращаясь к консультации Катарины, мы можем констатировать, что она не получила продолжения в виде классического анализа. Динамика бессознательных процессов в переносе с Фрейдом и быстрое избавление от мучительных конверсионных симптомов было достаточным результатом, чтобы жизнь этой простой женщины вошла в своё русло. Очевидно, что оба участника этой встречи не были мотивированы на более углублённую и длительную психоаналитическую работу. Однако эта встреча осталась незабываемой для самой Катарины и её детей.
Какие же психические качества больного могут стать индикаторами, указывающими на возможность /или маловероятность/ успешного анализа? Фрейд рассматривал психическую ригидность, негибкость, отсутствие мотивации как общие ограничения для анализа, а зависимый характер и определенную степень образования указывал как положительные предикторы. Во французской психоаналитической литературе эти положения Фрейда находят развитие и много внимания уделяется динамическим аспектам первичной беседы. Эвелин Кестенберг /1985/ предложили следующие шесть параметров, позволяющие судить о психическом функционировании пациента, которые позволяет выявить первая встреча:
- уровень внутренней свободы пациента, его желание войти во взаимоотношения с аналитиком, а соответственно и с самим собой /здесь важно различать внутренную потребность в консультации или лишь следование настоянию других/
- возможность психической мобилизации в данной ситуации, учитывая специфическую манеру аналитика слушать, сохранять молчание или делать замечания.
- качество представленной личной истории, которая может быть сухим заученным повторением, либо подвижным и подверженным видоизменениям рассказом о себе
- качество фантазматическиех и онерическиех способностией
- оценка соотношения нарцистических и объектных инвестиций
- анализ контр-переноса аналитика, который может придать первичной беседе положительную или негативную окраску и повлиять на решение о дальнейших перспективах.
Во французском психоанализе особое место занимает дискуссия о публичных первичных консультациях. Специфика этих первичных бесед заключается в том, что психоаналитик - консультант после встречи с пациентом, как правило, лично не включается в психоаналитическое лечение, а лишь дает рекомендации к его проведению.
Такие первичные собеседования проводятся регулярно ведущими психоаналитиками с участием коллег и обучающихся кандидатов. Видео материалы этих первичных консультаций стали базой для семинаров по аналитической технике при работе с различной патологией. Так например, если
Мишель де Мюзан в первой беседе с невротическими пациентами широко использует технику психоаналитического молчания, то Пьер Марти, беседуя с психосоматическими больными представляет пример более активной аналитической позиции.
За годы этой специфической практики выработался определенный подход в концептуализации и этике такого рода публичных консультаций. В частности, консенсус существует в том, что любая консультация представляет собой попытку психоаналитического взаимодействия с пациентом и если она проходит успешно, это служит наилучшим показанием к психоаналитическому лечению.
Это стратегическое единство не исключает определенных различий в оценке отдельных моментов. Так, М.де Мюзан отдает предпочтение психоанализу, если пациент уже во время первой встречи обнаруживает аналитические качества. Он исходит из того, что кадр может быть модифицирован и адаптирован в последующем. Он предпочитает ограничиться краткой интерпретацией внутренних сопротивлений пациента, которые могут создать препятствия к реализации аналитического лечения.
Напротив, Ж-Л. Доннэ считает, что назначение психоанализа предполагает изучение возможностей пациента к соблюдению условий фиксированного кадра в длительной перспективе. В ходе консультации он ищет указания на потенциальный кризис кадра и придает особое значение разъяснению и проработке условий психоаналитической работы. Отсюда вытекает, что для Доннэ необходимы повторные консультации, проясняющие готовность пациента соблюдать психоаналитический кадр, тогда как для М.де Мюзан единственной встречи достаточно для оценки способности к переносу. Другой важный аспект - это судьба переносных тенденций, которые возникают в ходе психоаналитических консультаций. Их понимание и проработка в конце беседы необходимы для того, чтобы возникший. положительный перенос не стал препятствием к формированию переноса в терапии, а отказ от психоанализа не стал источником дополнительной психической травмы. Накопленный клинический материал стимулирует проработку вопросов о роли третьего в понимании Андрэ Грина, о символическом значении учреждения в этой аналитической ситуации. Исследования, которые проводились на эту тему в Центре психоанализа под руководством Алэна Жибо, подчеркивают что аналитик, который осуществляет первую беседу, /а это обычно директор центра или его заместители/ становится гарантом против опасности психотического слияния в аналитической паре, помогает выносить состояние зависимости в аналитическом кадре. Это особенно важно в работе с психотическими больными и психопатическими расстройствами.
В заключении я хочу ещё раз поблагодарить Кристин Дьерк за чрезвычайно интересный доклад, который стимулирует размышления о различных аспектах первичной психоаналитической беседы.
[1] Здесь и далее цит. по И.Брейер и З.Фрейд «Исследование истерии» / З.Фрейд, Собрание сочинений в 26 томах, том 1 / перевод С.Панкова / СПб, 2005г. - прим. пер.
[2] Стоун (1954) обрисовал экспансию психоанализа в США, где по крайней мере в годы после
окончания Второй мировой войны, любое расстройство или проблема, этиология которых в
значительной степени была связана с эмоциональной сферой считались потенциальным
показанием к психоанализу.
Психоанализ, особенно в интеллектуальных кругах, встречался с большим энтузиазмом и
зачастую с ожиданием чуда.
Анна Фрейд (1954) была обеспокоена тем, что все амбиции и задор первооткрывателей был
направлен на расширение области применения анализа вместо работы в первоначальных рамках
над дальнейшим развитием более глубокого понимания бессознательного.
Лименгани (1972) сразу после окончания войны сообщал из Лондонского Института, что
анализа ожидают более 400 пациентов.
[3] Далее следует сокращенный пересказ случая, как он описан у Фрейда (GW 1, 184-193; SE 2, 125 -132) В 1924 году Фрейд раскрыл сведения о подлинных членах семьи: дядей был на самом деле отец, а тетей -мать. Согласно Фиштнеру (Fichtner), Хиршмюллер (Hirschmiiller, 1985) обнаружил, что Франциска была кузиной матери, «другой горой» был Baumgartner-Haus / Schneeberg. Фрейд познакомился с Катариной летом 1893 в Otto-Haus / Rax.
[4] Перевод М.Н.
[5] «Психический материал, характерный для тяжелого истерического невроза, подобен
многомерному, по меньшей мере, трехмерному изображению» (Freud 1895d. GW 1, 291; SE 2.
287). Фрейд утверждал, что вокруг ядра, в котором сосредоточено травматическое переживание,
материал располагается в хронологическом порядке, концентрическими слоями.
характеризующимися равно возрастающими сопротивлением и упорядочиванием
соответственно содержанию - логической нитью от периферии к центральному ядру.
[6] Фрейд не всегда с такой увлеченностью отдавался первоначальной беседе. Говорят, однажды его спросили, что он делает с людьми, которые приходят к нему на консультацию. Он ответил, что, прежде всего, обязывает их заплатить большой штраф в наказание за то, что они помешали ему работать.
[7] Begegnung im symbolischen Raum