Апексификация и апексогенез.
Постоянные зубы прорезываются с открытым апексом. Апекс закрывается в среднем в течение 3х лет.
До 30% детей имеют травмы в этот период.
Проблемы:
- как обтурировать каналы в зубах с открытым апексом?
- Стенки корня не конвергентны.
- Стенки корня тонкие.
- Какая инструментация?
Образование корня (схема):
 |
Эктодерма --> эмалевый орган --> коронковая часть зуба
--> амелобласты --> эмаль
мезенхима --> зубной сосочек --> пульпа
--> одонтобласты --> дентин
мезенхима --> зубной мешок (фолликул) --> аппарат прикрепления (альвеолярная кость, связка, цемент.
Эмалевый орган --> внутренний эмалевый эпителий
--> наружный эмалевый эпителий
--> звездный ретикулум
В цервикальной части эмалевого органа происходит слияние внутреннего и наружного эмалевого эпителия и образуется двухлойный тяж — Hertwig's epitelial root sheath — эпителиальный тяж Гертвигса (HERS). Он врастает между зубным мешком и сосочком и влияет на образование корня: длина, форма, количество каналов. HERS после прорезывания функционирует в течение 3х лет, затем распадается на эпителиальные островки (после формирования корня) — островки Маляссе. Они имеют определенную радиолюцентность. Поэтому в периодонте всегда присутствуют эпителиальные клетки, за счет которых ошибочно считали, что это кисты.
В процессе образования корень не растет равномерно — и в длину, и в ширину.
За рост корня в длину отвечает HERS. В ширину — одонтобласты.
Варианты лечения:
- апексогенез — витальная терапия пульпы, способствующая сохранению витальной пульпы и как следствие — физиологическому развитию корня.
- Апексогенез — методика индуцировать образование кальцифицированного барьера в зубе с открытым апексом и некротизированной пульпой.
ВИТАЛЕН ИЛИ НЕВИТАЛЕН ЗУБ?
- В момент прорезывания зуба нервные ткани не сформированы. Главное нервное сплетение пульпы, расположенное под одонтобластами - сплетение Рожкова. Сплетение Рожкова отвечает на холодовую проверку. У детей нет ценности этой проверки.
2. Опрос пациента:
- длительность боли
- спонтанность боли
- отек
- цвет (кровотечение внутри зуба с открытым апексом не всегда приводит к некрозу. Зуб, в котором произошел некроз пульпы, приобретает серый цвет, в результате распада белков.)
- свищ.
3. Перкуссия: возвратная перкуссия (особенно усиливающаяся) — свидетельствует о некрозе.
- Рентген: радиолюцентный участок в области apex м.б. Фолликул. Обязательно сделать контрлатеральный снимок (с другой стороны), чтобы определить на скольно развит контрлатеральный зуб, если есть радиолюцентный участок, то определяются его размеры.
Выбор метода лечения: если зуб витальный — апексогенез.
Апексогенез
- очень глубокая пульпотомия. Критерии качества пульпотомии: кровотечение должно остановиться в течение 5 минут после пульпотомии, разрешается приложить ватный шарик, смоченный физ. раствором. Если в течение 5 минут кровотечение не останавливается, то нужно идти глубже (только стерильный алмазный шарик — турбина — и только при наличии оптики).
Преимущетва метода:
- Корень растет в длину
- сохранение толщины дентина
- закрывается апекс
- образование дентинного мостика (самогерметизация канала)
Наблюдать 1 раз в 3 месяца после апексогенеза. Критерии успеха:
- клиника — нет боли.
- Нет изменений на Rg.
-
Нет некроза. - Нет внутренней резорбции.
Прямое покрытие пульпы:
| Закрытый апекс | Открытый апекс |
| Только при ятрогенной перфорации | Ятрогенная перфорация |
| Кариозное вскрытие |
Если толщина дентина менее 0,5 мм, значит в пульпе необратимые изменения — асимптоматический необратимый пульпит.
 |
Частичная пульпотомия по Цвергу: если здоровая пульпа входит в прямой контакт с микробами, то их инвазия вглубь - 2 мм.
Кариозное вскрытие в зубе с открытым апексом => частичная пульпотомия по Цвергу на глубину 2 мм <= алмазные, твердосплавные боры (обязательно турбина); 5 минут ждем остановку кровотечения => Сa(OH)2.
Частичная пульпотомия не ослабляет коронковую часть зуба, т.к. из одонтобластов пульпы образуется дентин.
Апекс развивается не симметрично: развитие в М-Д направлении опережает развитие в Б-Л направлении.
Материалы для апексогенеза:
| Гидроокись Са | МТА |
| Клинические результаты | |
| + в 91% | + в 93% |
| гистология | |
| + | ++ |
| Дентинный мостик образуется не всегда — 60% случаев | 100% - реального дентина |
| Качество мостика = швейцарский сыр — нет герметизма | Биоизоляция (2-4 мм) |
Биодентин — при контакте с пульпой = МТА
Алгоритм апексогенеза: пульпотомия (частичная) => отановка кровотечения => МТА => стеклоиономер => 1-2 минуты (сохнет МТА) => реставрация.
Если прошел апексогенез, то эндодонтия не требуется!
В молярах может сложиться, что в каждом корневом канале разная ситуация с пульпой, поэтому эндодонтия требуется только там, где не сформирован дентинный мостик.
 |
Апексификация
Сложности:
- качественный дебридмент и дезинфекция.
- Создание барьера.
- Обтурация и реставрация.
- - дивергентные корневые каналы — требуется индивидуальный инструмент (создание изгибов). Цель — вытащить большие куски некротизированной ткани. Дезинфекция — обязательно гипохлорит Na, пассивная УЗ ирригация (5-6 подходов по 20 секунд). SAF — 2 мм.
- - гидроокись Са:
l антимикробный эффект
l эффект на соединительную ткань
l растворяет органику
l нейтрализует липополисахариды (составляют стенку грам — бактерий)
Для осуществления этих функций Са должен быть жидкой консистенции, минимальное время — 2 недели.
Барьер — минерализованный (м.б. Из дентина, цемента, костной ткани, остеодентин). Время образования барьера 3-20 месяцев.
Диагностика:
l Rg: ложно «+», ложно «-» результат — нельзя определить.
l Гуттаперчевый штифт № 80 — упор на рабочей длине (БЕЗ АНЕСТЕЗИИ!!!), бумажный штифт № 80 — сухой (герметизм барьера).
Методики внесения Ca:
l каналонаполнитель
l шприц
l конденсация — технически не просто, только для Са в порошке. Са замешивается на гипохлорите Na и отдельно порошок. Гуттаперчей/плагером вносим пасту в канал, затем утрамбовываем туда порошок (можно брашем). На рентгене конденсированный Са выглядит как ткани зуба. Чем больше контакт тканей с Са, тем быстрее образуется барьер.
Зубы с некротизированной пульпой и открытым апексом лечатся без анестезии!
| Жидкий Са | Порошок Са |
| Антимикробное действие | Образование барьера |
| Растворяет органику | |
| Нейтрализует липополисахариды | |
| Максимальные сроки в канале (ослабляет дентин) | |
| 1 месяц | 3 месяца |
 |
План лечения: 1 посещение — инструментация, дезинфекция, жидкий Са.
2 посещение — через 2 недели — дезинфекция (гипохлорит Na), пакуем Са.
3 посещение — через 3 месяца - №80 гуттаперча,№80 бумажный штифт, ирригация, пломбирование.
 |
Одномоментная апексификация (в 1 посещение) — 1990г. - нехирургическая конденсация биосовместимого материала в апикальную часть зуба.
МТА — самый лучший материал для апексификации, вносить его нужно на специальном носителе, либо носителях Dovgan, в апекс, не пачкая при этом стенок, в виде порошка, если он не достаточно увлажнен, увлажнить его самостоятельно, утромбовать порошок плагером с УЗ. Пробка должна быть 3-5 мм, < 3 мм — не герметично, >5 мм — не затвердеет.
МТА не отменяет жидкий Cа!
Так как МТА на 60% состоит из оксида Са, в месте контакта с дентином — ослабляет его на 30%.
Дезинфекция => жидкай гидроокись Са => 2 недели => МТА => IRM (1-2мм) => уз-промывание => пломбирование.
Са(ОН)2 улучшает прилегание МТА к дентину!!!
Методика Соломонова:
1 посещение: ГПХ + пассивный уз => жидкий Са(ОН)2 от 2х до 4х недель.
2 посещение: нет периапикального поражения => МТА; есть поражение => порошок Са(ОН)2 на 3 месяца.
3 посещение: есть барьер => заканчиваем лечение; нет барьера => МТА => заканчиваем.
- обтурация — индивидуальный мастер штифт (соединение нескольких штифтов хлороформом) => снимаем слепок корневого канала. Если есть подвижность зуба, то перед эндодонтией нужно шинировать.
Апексификация для взрослых.
При наличии апикального периодонтита в 19% по Rg и в 85% по результатам гистологии есть резорбция в области апекса, т.е. Открытый апекс.
Не все процессы мы можем увидеть на Rg (двухмерное изображение).
Если при лечении открытого апекса мы сомневаемся в выборе рабочей длины, то нужно провести пациента на твердом Са 3 меяца => организм построит бырьер в нужном месте.
После апикальной хирургии используется эта же техника для перелечивания зубов.
Реваскуляризация, ревитализация и регенерация пульпы.
Если зуб открытым апексом перенес травму и в пульпе произошел стерильный некроз, то есть вероятность реваскуляризации. На это влияет ширина апекса:
l если > 1,2 мм, то она высокая
l если <0,7 мм — низкая
Скорость врастания сосудов — 0,5 мм в день.
Но! Инфекция нарушает реваскуляризацию!
Но при реваскуляризации в открытый апекс может врастать не только соединительная ткань, но и кость, цемент и т.п.
1961 г. - Найгерт Остби — после очистки корневого канала нужно вызвать кровотечение. Чтобы образовалась новая соединительная ткань.
Техника реваскуляризации:
l возраст от 8 до 18 лет
l нижний 5 зуб
l нет кариеса, открытый апекс
l без инструментации, только промывание гипохлоритом Na
l использование Са(ОН)2, TriMix
TriMix = ципрофлоксацин + метронидазол + миноциклин
на протяжении развития зуба в апикальной части зуба за HERS существует участок зубного сосочка, который богат стволовыми клетками!
Вероятность образования именно пульпы очень низкая! Поэтому понятие реваскуляризация не подходит! С 2010 года этот процесс образования новой живой ткани называется — ревитализация.
Регенеративная эндодонтия. Регенерация — полное восстановление потерянной ткани.
Необходимо:
- максимальная дезинфекция канала
- человеческие стволовые клетки
- матрица (кровяной сгусток)
- сигнальные молекулы (фактор роста эндотелия, фибробластов, нервных окончаний, костный морфогенетический протеин).
| ревитализация | Регенерация | |
| Гипохлорит натрия | % не важен | 2,5% и менее |
| медикамент | Са(ОН)2, TriMix | Ca(OH)2 |
| возраст | 2-3 года от прорезывания зуба | Не имеет значения |
| обязательно | Создать кровотечение | Наличие ствол.клеток, матрицы, сигнальных молекул. |