ГЛОТКА
Глотка представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта и вместе с тем является частью дыхательных путей. Развитие глотки тесно связано с развитием соседних органов. В стенках первичной глотки эмбриона закладываются жаберные дуги, из которых развиваются многие анатомические образования. Этим определяются анатомическая связь и тесные топографические отношения глотки с различными органами головы и шеи. В глотке выделяют носовую часть, сообщающуюся посредством хоан с полостью носа и через слуховую трубу с барабанной полостью среднего уха; ротовую часть, в которую открывается зев; гортанную часть, где находятся вход в гортань и пищеводное устье. Глотка прочно фиксирована к основанию черепа посредством глоточно-базилярной фасции. Слизистая оболочка глотки содержит железы, скопления лимфоидной ткани, образующие миндалины. Мышечная оболочка состоит из поперечно-полосатых мышц, которые подразделяются на констрикторы (верхний, средний и нижний) и мышцы, поднимающие глотку (небно-глоточная, шило-глоточная, трубно-глоточная).
Глотка у новорожденных относительно шире, но короче, чем у взрослых. У новорожденных глотка переходит в пищевод на уровне III-IV шейных позвонков, у взрослого – VI-VII позвонков.
Носовая часть глотки имеет большой сагиттальный размер и малую высоту соответственно слабому развитию полости носа. Значительный рост носовой части глотки в высоту происходит в первом детстве и в еще большей степени в подростковом периоде. Угол между продольной осью носовой части глотки и мягким небом увеличивается от 25-30° у новорожденного до 40-45° у взрослого. Глоточное отверстие слуховой трубы находится у новорожденного очень близко к мягкому небу и на расстоянии 4-5 см от ноздрей. Сама труба имеет горизонтальное направление, что облегчает ее катетеризацию через полость носа. У отверстия трубы располагается трубная миндалина, при гипертрофии которой отверстие сдавливается, и наступает снижение слуха. В носовой части глотки, в месте перехода свода глотки в ее заднюю стенку, находится глоточная миндалина. У новорожденных она развита слабо, а на первом году жизни увеличивается и при гипертрофии может закрывать хоаны. Рост миндалины продолжается в периоды первого и второго детства, а затем она подвергается инволюции, но часто сохраняется и у взрослых.
Ротовая часть глотки расположена у новорожденных выше, чем у взрослых, на уровне I – II шейных позвонков, а гортанная часть глотки соответствует II – III шейным позвонкам. В ротовую часть глотки выступает корень языка, в слизистой оболочке которого заложена язычная миндалина. У входа в глотку, по обеим сторонам зева располагаются небные миндалины. Каждая миндалина лежит в миндаликовой ямке, образованной небно-язычной и небно-глоточной дужками. У новорожденных размеры небной миндалины малы, она не заполняет всей миндаликовой ямки, вследствие чего над миндалиной образуется надминдаликовая ямка. Передненижняя часть небной миндалины покрыта треугольной складкой слизистой, которая бывает выражена до 3-летнего возраста. Поверхность миндалин у маленьких детей относительно ровная, крипты немногочисленны и неглубоки. Рост миндалин происходит неравномерно. Наиболее быстрый рост отмечается до года, в возрасте 4-6 лет, более медленный рост происходит до 10 лет, когда масса миндалины достигает 1 г. У взрослых миндалина весит в среднем 1.5 г.
Глоточная, трубные, небные, язычная миндалины образуют глоточное кольцо лимфоидных образований, которое окружает начало пищевого и дыхательного путей. Роль миндалин заключается в том, что здесь оседают и обезвреживаются микробы и пылевые частицы. Лимфоидные образования имеют значение для выработки иммунитета, их относят к органам иммунной системы. Этим объясняется, почему миндалины слабо развиты у новорожденных, которые обладают естественным иммунитетом, передаваемым от матери, и быстро растут в первые годы жизни, когда усиливается контакт с инфекционными агентами и происходит становление иммунитета. К наступлению половой зрелости рост миндалин прекращается, а в пожилом и старческом возрасте наступает их атрофия.
Аномалии развития глотки
Аномалии развития глотки многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки развития.
1. Атрезия хоан (син.: атрезия задняя) – отсутствие или сужение хоан, может быть полной или частичной, одно- или двусторонней, перепончатой, хрящевой или костной, обычно сочетается с другими пороками.
2. Дивертикул глотки – характерная локализация – глоточные карманы на границе с гортанью. Может превращаться в кисту.
3. Сумка глоточная (син.: болезнь Торнвальда) – кистоподобное образование носоглотки, располагающееся по средней линии вблизи глоточной миндалины, связанное с отшнуровыванием в эмбриональном периоде части энтодермы в области спинной хорды.
4. Фистула глотки – врожденное отверстие на шее, ведущее в глотку. Представляет собой остаток одной из жаберных щелей.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа часто является объектом оперативного вмешательства. Операции приходится производить при эндемическом и спорадическом зобе, диффузном токсическом зобе (базедовой болезни) и др.
Щитовидная железа, являясь одним из важнейших эндокринных органов, отличается чрезвычайно густой сетью многочисленных кровеносных сосудов. Через железу (в пересчете на 100 г массы) в минуту проходит около 560 мл крови, в то время как через почку – только 100 мл крови, через мышцы – 12 мл.
Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом V-VI кольца трахеи и не доходят на 2-3 см до верхнего края грудины. Перешеек лежит спереди от трахеи на уровне II-IV ее колец. Верхний край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовидного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рыхлой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью и первыми трахеальными кольцами. Благодаря такой фиксации она всегда следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Заднемедиальные поверхности боковых долей щитовидной железы прилежат к пищеводно-трахейным желобкам, в которых располагаются возвратные нервы. К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто-нервные ручки шеи. При этом общая сонная артерия настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой стенки пищевода. Эти топографо-анатомические особенности щитовидной железы объясняют различные нарушения со стороны соседних с нею органов при ее увеличении и требуют особого внимания при операциях.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых долей и разветвляются преимущественно в передних отделах железы. Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от щито-шейного ствола, подходят к нижним полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно задние отделы железы.
В 10-12% случаев в кровоснабжении участвует самая нижняя щитовидная артерия, которая непосредственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка железы.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА
Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку. Пищевод легко растягивается и смещается в стороны. Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12 — 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке.
По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1—2 см кнаружи от пищевода.
Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.
ГОРТАНЬ
Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей.
Нижнюю границу гортани составляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия, причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки.
Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее — флегмоны шеи.
Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности — щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.
Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний — преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica. От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, больше выступают в полость гортани и прикрепляются к processus vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis. Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.
Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.
Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. К этому следует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, проходя под слизистой оболочкой полости глотки, образует на дне грушевидного кармана складку гортанного нерва, plica n. laryngei. Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой подключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ложится в борозду между трахеей и пищеводом, по которой поднимается вверх к гортани. Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig. arteriosum, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a. et v. laryngea inferiores, через заднюю стенку органа позади перстнещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между. Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, и слизистую оболочку ниже голосовой щели вплоть до второго-третьего кольца трахеи. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ТРАХЕИ
Гортань переходит в трахею обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. Шейный отдел трахеи лежит вверху поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, собственной (второй) и лопаточно-ключичной (третьей) фасциями шеи, причем последняя образует футляры для предтрахеальных мышц.
В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. На этом уровне к трахее вплотную прилежат верхний край дуги аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, находится место деления плечеголовного ствола на правые общую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи влево и вверх идет левая общая сонная артерия.
Спереди непосредственно к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.
На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается непарное щитовидное сплетение, plexus venosus thyroideum impar, а в 6 — 8 % случаев — a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi lymphatici pretracheales, заключенных в фасцию, окутывающую трахею, и окружающую орган рыхлую жировую клетчатку. Трахея снабжается кровью из нижних щитовидных артерий, иннервируется возвратными гортанными нервами.