Данные физикальных методов обследования

Куратор:

студент группы 405

лечебного факультета

Валиуллин И.В.

Дата курации:

19.07.2012 – 25.07.2012

Киров – 2012

Общие сведения о больном

1 Ф.И.О. Чернядьев Василий Леонидович

2 Возраст: 62 лет

3 Образование среднее, пенсионер.

4 Национальность: русский

5 Адрес: Кировская область, г. Советск.

Жалобы на момент поступления

На момент поступления больной предъявлял жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку. Боли возникали в покое, которые не купировались приемом нитроглицерина. Больного беспокоила одышка, возникающая при ходьбе менее чем на 500 метров. Головная боль в области затылка, возникающая периодически, купировалась самостоятельно.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с зимы 2010 года, когда впервые появилась одышка при ходьбе на значительное расстояние, а с мая 2010 года больной стал ощущать боли за грудиной, давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку, при ходьбе на 1 км., купировались в покое. По поводу данных жалоб пациент обратился к кардиологу, и в июне 2010 года был госпитализирован в КГКБ №6 “Лепсе”, там ему была назначена терапия по поводу впервые возникшей стенокардии. С октября 2011 года больного стали беспокоить боли за грудиной при ходьбе менее чем на 500 метров, давящего, сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку, купировались приемом нитроглицерина в течение 3-5 минут, одышка при ходьбе менее чем на 500 метров и головные боли в области затылка. По поводу данных жалоб за медицинской помощью не обращался. 6 июля 2012 года загрудинные боли возникли в покое, иррадиировали в левую руку, вплоть до ее онемения, не купировались нитроглицерином, была вызвана скорая помощь, больной был доставлен в отделение неотложной кардиологии КОКБ.

Хронокарта:

Анамнез жизни

- перенесенные заболевания: в 15 лет перенес острый гепатит А.

- служба в армии: возрасте 20 лет проходил службу в спецвзводе строительного батальона в шахтах Кузбасса.

- злоупотреблял калорийной и умеренно соленой пищей.

- трудовой анамнез: несмотря на инвалидность, подрабатывал ночным сторожем (стресс, недостаточный отдых).

- Аллергологический анамнез: аллергия на пентоксифиллин.

- наследственный анамнез: у матери ИБС.

- вредные привычки: курит с 15летнего возраста, раньше по пачке в день, в настоящее время - пачка в 3 дня. Алкоголем не злоупотребляет

Данные физикальных методов обследования

Общий осмотр:

· Общее состояние удовлетворительное.

· Сознание ясное.

· Положение больного – активное.

· Телосложение правильное.

· Конституция – нормостеник

· Рост 181 см., вес 73 кг

· Прямая осанка, походка не изменена.

· Выражение лица спокойное.

Индекс Пинье = Р – (О + М) = 181 – (104 + 73) = 4

( Нормостеник)

Индекс Бушара = (М * 100) / Р = (73 * 100) / 181= 40

(Норма 37 – 40, верхняя граница нормы)

Индекс Бругша = (О * 100) / Р = (104 * 100) / 181 = 57

(Норма 50 – 55, нормальная конституция)

Индекс Кетле = масса(кг)/рост(м²) = 73/2,95 = 22,1

(18,5—24,99 – норма)

Кожные покровы:

Кожные покровы физиологической окраски, чистые.

Видимые слизистые:

Цвет – бледно - розовый, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка:

Отёки отсутствуют.

Подкожные вены не расширены.

Жировики и подкожные опухоли отсутствуют.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненны.

Система дыхания:

Пальпация грудной клетки

· Болезненность при пальпации отсутствует

· Резистентность, эластичность грудной клетки снижена

· Голосовое дрожание в норме, одинаково проводится на симметричных участках легких.

· Трение плевры на ощупь и шум плеска отсутствуют

Перкуссия легких

· Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над симметричными участками легких.

· Данные топографической перкуссии:

Высота стояние верхушек легких спереди и сзади не изменена (спереди - 4 см выше ключицы, по задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка).

Ширина полей Кренинга - 5 см, что соответствует норме.

Нижние границы легких:

Заключение: расположение нижних границ легких соответствует норме.

Подвижность нижнего легочного края:

Заключение: подвижность нижних легочных краев с обеих сторон в норме.

Аускультация легких:

· Характеристика основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание

· Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

· Бронхофония: голос проводится на поверхность грудной клетки очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках, что соответствует норме

Сердечно – сосудистая система:

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

Выпячивание в области сердца – сердечный горб: отсутствует

Видимая пульсация в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок), надчревная пульсация: нет

Верхушечный толчок: не определяется

Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): отсутствует.

Перкуссия серца

1 – правая парастернальная линия

2 – передняя срединная линия

3 – левая парастернальная линия

4 – левая среднеключичная линия

Конфигурация сердца: аортальная. Поперечник 12 см.

Аускультация сердца:

Тоны глухие, ритм правильный, расщеплений, дополнительных тонов, патологических шумов нет. На верхушке I тон ослаблен. Во 2 межреберье справа - акцент II тона.

АД – 150/100 мм.рт.ст.

Характеристика артериального пульса:

Пульс слабого наполнения, симметричный, ритмичный. ЧСС 78 уд/мин.

Пульс на сосудах голени и тыла стопы не определяется.

Система пищеварения:

Осмотр полости рта

1. Язык: нормальной величины, влажный, красно-розового цвета, сосочковый слой в норме, обложен белым налетом. Глоссит, трещины, язвы – отсутствуют.

2. Зубы: количество зубов соответствует норме; кариозные изменения и подвижность – отсутствуют. Зубных протезов нет.

3. Зев и задняя стенка глотки не изменены.

4. Десны: физиологической окраски; разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность – отсутствуют.

5. Миндалины не увеличены.

Исследование живота

1. Осмотр живота:

А) Конфигурация обычная; живот симметричный.

Б) Средняя линия живота, пупок, паховые области – в норме.

В) Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Г) Расширение подкожных вен отсутствует.

Д) Данные перкуссии: над всей поверхностью определяется тимпанический звук; свободная жидкость и шум плеска отсутствуют.

2. Окружность живота (на уровне пупка) - 72 см

3. Ориентировочная поверхностная пальпация живота:

А) Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность и расхождение прямых мышц живота в области белой линии отсутствуют.

Б) Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В) Зоны гиперстезии отсутствуют.

Г) Симптом Менделя отрицательный.

Д) Грыжи белой линии живота и пупочного кольца: отсутствуют.

Печень: видимое увеличение области печени и ее пульсация отсутствуют.

Пальпация печени: край печени прощупывается на 1-2 см ниже правой реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Размеры печени по Курлову:

Заключение: размеры печени соответствуют норме.

Аускультация печени: шум трения брюшины не выслушивается.

1. Желчный пузырь: не пальпируется; френикус симптом отрицательный. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шаффара, Курвуазье – отрицательные.

2. Селезенка: не пальпируется.

Перкуссия: длинник – 6 см, попнречник – 4 см

Мочевыделительная система:

1. Осмотр поясничной области: сглаживаение контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области – отсутствуют.

2. Почки не прощупываются.

3. Болезненные ощущения в болевых точках почек и мочеточников отсутствуют.

4. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого - отрицательные.

Клинические синдромы

1. Sd Острой коронарной недостаточности – ведущий.

- давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие в покое, иррадиирущие в левую руку, боль не купируется нитроглицерином;

2. Sd. Артериальной гипертензии.

- при аускультации: акцент II тона во 2 межреберье справа.

- АД 150/100 мм.рт.ст.

3. Sd поражения органов мишеней:

А). Sd сосудистой энцефалопатии:

- головные боли в области затылка

Б). Sd. Поражения миокарда.

*Sd Расширения границ сердца:

- верхушечный толчок располагается по левой СКЛ в 5 межреберье;

- перкуторно смещение границ относительной тупости влево и вниз;

- ослабление I тона на верхушке.

* Sd Хронической сердечной недостаточности:

- одышка при ходьбе менее чем на 500 метров.

Предварительный диагноз:

ИБС: Прогрессирующая стенокардия? ОИМ от 19.07.12?

Гипертоническая болезнь I степень, 3 стадия? 4 группа риска. ХСН IIA,ФК 2.

План обследования

1. Лабораторные методы:

- Общий анализ крови

- Биохимический анализ крови

- Коагулограмма

- Тропониновый тест

- Общий анализ мочи

2. Инструментальные методы:

- ЭКГ(Суточный мониторинг), ЭхоКС

- Осмотр глазного дна

Результаты исследований

Лабораторные:

1. Общий анализ крови (от 20.07.12г.)

2. Биохимический анализ крови (от 20.07.12г.)

Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено увеличение содержания ЛПНП, холестерина, триглицеридов.

3. Коагулограмма (от 19.07.12 г.)

- АЧТВ – 31,9 (норма 25-40 сек)

- Протромбиновое время – 10,9 (норма 11-16 сек)

- Анализ крови по Квику – 116,2 (норма 70-130%)

- Тромбоциты – 230*109/л (норма 170-400*109/л)

Заключение: результаты в пределах норм.

4. Тропониновый тест.

- от 19 и 20 июля 2012г. – отрицательный.

5. ОАМ (от 19.07.12 г.)

Заключение: В общем анализе мочи все показатели в пределах нормы

Инструментальные:

1. Холтер-ЭКГ: основной ритм – синусный с ЧСС 52 – 74 – 153 в мин. Пауз нет. Max RR 1380 мс. (синусовая аритмия). Зафиксирован неустойчивый пароксизм тахикардии с широкими комплексами (ЖТХК?). 221 ЖЭ одиночная мономорфная, 1 куплет. 4 СВЭ, в т.ч. “P на Т”.

ST без значимой девиации.

BPS ригидный ритм.

2. ЭКГ: от 20.07.12

ЭКГ от 21.07.12

ЭКГ от 21.07.12

Заключение: ритм синусовый, правильный, вольтаж сохранен, ЧСС = 72 уд/мин. Индекс Соколова: зубец S в V1, V2 + зубец R в V5, V6 > 35 мм. – гипертрофия ЛЖ. ЭКГ-изменения, характерные для прогрессирующей стенокардии (депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T) отсутствуют.

3. ЭхоКС (от 20.07.12): стенка аорты уплотнена. Масса миокарда ЛЖ 237гр. ИММЛЖ 118 грм. Фракция выброса 58%. Толщина ЗСЛЖ 11 мм. Толщина МЖП 11мм. Полость ЛЖ 49 мм. Правый желудочек не расширен.

Доплерография: Регургитация АоК – 0, градиент 4,7. Регургитация МК – I степени, градиент 3,4. ИВРТ – 120 мс. E/A – 0,9 мс. Регургитация ТК – I степени.

Заключение: Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ.

4. УЗИ почек: патологии не выявлено.

5. Осмотр глазного дна: патологии не выявлено.

Лабораторные синдромы:

На основании проведенных исследований:

Sd гиперлипидемический (холестерин 5,8 ммоль/л, повышение ЛПНП и ТГ)