Немедикаментозное лечение:
· Режим: от I по IV в зависимости от тяжести инфаркта.
· Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH
Медикаментозное лечение:
· оксигенотерапия – при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).
· наркотические анальгетики
– при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
· седативные средства – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в (раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл) (IIa C).
· ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B), если на предшествующем этапе не была назначена.
· ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК:
- тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ, если на предшествующем этапе не была назначена (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени)
или
- клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг, если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. Нагрузочная доза повторно не назначается, если пациент получил на предшествующем этапе.
· антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии:
– НФГ вводится в/в, (I С). Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ.
– низкомолекулярный гепарин эноксапарин, в/в болюс, (IIaA). Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса;
– фондапаринукс используется при консервативном ведении пациента (без реперфузии).
· внутривенная антитромбоцитарная терапия. Назначение ингибитора GPIIb/IIIa должно быть рассмотрено во время ЧКВ, при наличии синдрома «no-reflow» или тромботических осложнений (IIа C).
· бивалирудин назначается в дозе 0,75 мг/кг болюс в/в с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час до 4 часов после процедуры ЧКВ, рекомендован у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (I С). Так же препарат может быть рассмотрен у пациентов с высоким риском кровотечений (IIa A).
Особенности использования антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов с первичным ЧКВ представлены в Таблицах 14 и 15.
Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов для лечения пациентов с первичным ЧКВ или у нереваскуляризованных представлены в Таблице 16.
Особенности перехода между пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов изложены, снижение рисков кровотечений при ДАТТ изложены в таблицах 27, 29 и на Рисунке 4.
· фибринолитическая терапия – фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых интервалов времени у пациентов с ИМСПST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (I А), если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях:
1) на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST (смотреть Таблицы 4 и 5). Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться.
2) после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса.
3) отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса (смотреть Таблицу19). При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу.
В качестве фибринолитической терапии следует использовать следующие фибринспецифичные препараты:
- тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма, препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК).
или
- альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).
или
- ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно, с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК).
· β-блокаторы – внутривенные β-блокаторы применимы у пациентов после первичного ЧКВ без противопоказаний, без признаков острой сердечной недостаточности и с САД> 120 мм рт. ст. (IIa А). Пероральный прием (в течение первых 24 часов) показан пациентам с сердечной недостаточностью и/или ФВЛЖ ≤40% (IA) при отсутствии противопоказаний (таких как острая сердечная недостаточность, нестабильность гемодинамики, наличие АВ блокад II-III степени). Постоянное пероральное лечение β-блокаторами следует рассматривать во время пребывания в больнице и продолжать после выписки у всех пациентов при отсутствии противопоказаний к их назначению (IIa А).
· ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II – ингибиторы АПФ рекомендуются у пациентов с нарушением ФВ ЛЖ (<40%) или с симптомами сердечной недостаточности, а так же пациентам с гипертонией или диабетом с первых 24 часов развития ИМСПST (I A). Пациентам, которые не переносят ингибитор АПФ, следует назначить блокатор рецептора ангиотензина II, предпочтительно валсартан (I B). Назначение ИАПФ должно быть рассмотрено у всех пациентов с ИМСПST при отсутствии противопоказаний (IIa А).
· антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спироналоктон) рекомендуется пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤40%) и сердечной недостаточностью после ИМСПST. При использовании АМР следует соблюдать осторожность при сниженной функции почек (концентрация креатинина >221 ммоль/л) у мужчин и >177 ммоль/л у женщин), и необходим регулярный мониторинг калия сыворотки.
· статины рекомендуются всем пациентам с ОИМ, независимо от уровня холестерина при поступлении. Липидснижающая терапия должна быть начата, как можно раньше, так как это увеличивает приверженность пациента после выписки, при этом лечение должно быть начато высокоинтенсивной стратегией (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг), так как это дает раннее и устойчивое клиническое преимущество. Пациенты, которые при поступлении получали терапию низко- или среднеинтенсивной стратегией (аторвастатин 10-20 мг, розувастатин 5-10 мг, симвастатин 10-40) должны быть переведены на высокоинтенсивную стратегию при отсутствии симптомов непереносимости и побочных эффектов. Целью лечения статинами является снижение уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л или по меньшей мере на 50% уровня ХЛНП, если базовый уровень составлял 1,8-3,5 ммоль/ л. Использование низкоинтенсивной стратегии (симвастатин 10 мг) следует рассматривать у пациентов с повышенным риском побочных эффектов от статинов (пожилые люди, нарушение функции печени или почек, побочные эффекты в анамнезе, потенциально негативные лекарственные взаимодействия). Липидный профиль (ОХ, ХЛНП, ХЛВП и ТГ) должен быть определен как можно раньше после поступления с ИМСПST, не обязательно натощак. Контроль липидного спектра должен быть через 4-6 недель после ОКС с целью оценки достижения целевых уровней и безопасности терапии.
При не достижении целевых уровней ХЛНП максимально переносимой дозой статинов, следует рассмотреть лечение эзетимибом или PCSK9.
· ингибиторы протонной помпы рекомендованы в комбинация с ДАТТ (I B) для гастропротекции при наличии следующих факторов риска: анамнез желудочно-кишечного кровотечения, пожилой возраст (старше 65 лет), одновременное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту в высокой дозе, и инфекция Helicobacter pylori.
· нитраты при ИМСПST в острой фазе – внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предыдущие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.
· антагонисты кальция – применение препаратов данной группы рекомендовано в долгосрочном периоде ИМСПST: препараты недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) могут быть назначены пациентам с противопоказаниями к β-блокаторам (при наличии обструктивной болезни легких) без сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ. Препараты дигидропиридинового ряда (амлодипин) – при наличии сопутствующих состояний (артериальная гипертония и резидуальная стенокардия).
Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания):
1. Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке(I A).
2. β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы 15 назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III–IV классов по Killip). β-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда(I,B). Следует избегать раннего назначения β-блокаторов у больных, если не известна сократимость миокарда. β-блокаторы не следует назначать пациентам с симптомами, возможно, связанными с коронарным спазмом или приемом кокаина, так как они могут способствовать спазму, способствуя α-опосредованной вазоконстрикции, противопоставляемой β-опосредованной вазодилатации.
3. Нитраты при ОКСбпSTприменяются только при наличии болевого синдрома. Внутривенное введение нитратов более эффективно, чем сублингвальный прием, в отношении уменьшения симптомов ангинозной боли и регрессии депрессии сегмента ST. Доза нитратов должна увеличиваться под тщательным контролем АД до тех пор, пока симптомы стенокардии не исчезнут, а у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью - до нормализации АД или пока не появятся побочные эффекты (в частности, головная боль или гипотензия). Для в/в введения 10 мг нитроглицерина разводят в 100 мл физиологического раствора, начинают введение с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в минуту под контролем АД до купирования симптомов или появления побочных эффектов(I C). При отсутствии нитратов для внутривенного ведения используются формы нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза), с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД 100 мм.рт.ст. 3. Предшествующий прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (т. е. в течение 24 ч для силденафила или 48 ч для тадалафила).
4. Наркотические анальгетики. При интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно применение морфина (в/в или п/к)(I A).
5. Блокаторы кальциевых каналов. У больных с предполагаемой/подтвержденной вазоспастической стенокардией назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты, назначения β-блокаторов в этом случае нужно избегать (IIa B).
6. Ацетилсалициловая кислота. АСК при первичном осмотре пациента с подозрением на ОКС назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг не с «кишечнорастворимым» покрытием(I A).
7. Ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: Тикагрелор в нагрузочной дозировке 180 мг рекомендуется к назначению при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST среднего и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) (I A) или 16 Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 мг (если предполагается консервативная стратегия) или 600 мг (если предполагается инвазивная стратегия) рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий)(I B). 8.Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение следующих препаратов: –фондапаринукс (п/к введение)(I B); – низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, в/в болюс и п/к введение)(I B); – НФГ (должен вводиться только в/в) (I B); Фондапаринукс (2,5 мг/сут п/к) рекомендуется как препарат, имеющий оптимальный профиль эффективность/безопасность у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от выбранной тактики лечения. При невозможности назначения фондапаринукса альтернативой для проведения антикоагулянтной терапии являются эноксапарин или НФГ. Не допускается смена одного назначенного вида гепарина на другой, поскольку это повышает риск развития кровотечений.
Перечень основных лекарственных средств:
1. Кислород для ингаляций (медицинский газ)
2. Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл, таблетка 50 мг)
3. Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10 мл, таблетка 0,0005 г; аэрозоль).
4. Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл)
5. Ацетилсалициловая кислота (таблетка,
500 мг)
6. Тикагрелор (таблетка, 90 мг)
7. Клопидогрель (таблетка, 75 мг)
8. Фондапаринукс(шприц 0,5мл 2,5 мг)
9. Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл)
10. НФГ (5000 МЕ, флаконы)
11. Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)
2. Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)
3. Амлодипинабезилат (таблетка, 5,10 мг) при вазоспастической стенокардии
4. Изоптин (ампулы 2 мл, 5 мг) при противопоказаниях к β-блокаторам
5. Лидокаин гидрохлорид (ампулы 10% 2 мл) при отсутствии амиодарона
6. Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний), при отсутствии дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)
7. Дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)
8. Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)
9. Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл)
10. Диазепам (ампулы 2 мл-10 мг) При развитии осложнений перечень лекарственных препаратов см. в соответствующем протоколе диагностики и лечения.
Немедикаментозное лечение: не предусмотрено.
Медикаментозное лечение (см. приложение табл 1.):
· Инфузия жидкости (NaCl или раствор Рингера>200мл/15–30мин) рекомендована как терапия первой линии при отсутствии признаков гиперволемии.
· С инотропной целью (для повышения сердечного выброса) применяются добутамин и левосимендан (применение левосимендана особенно показано при развитии КШ у больных с ХСН, принимающих β-адреноблокаторы). Инфузия добутамин проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить.
· Вазопрессоры должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр САД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне терапии инфузионными растворами и добутамином/левосименданом.
· Вазопрессором выбора должен быть норадреналин. Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин.
· Петлевые диуретики – применяются осторожно при сочетании клиники кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью, только на фоне нормализации цифр АД. Первоначальная доза болюса петлевого диуретика – 20–40 мг.
· Медикаментозное лечение в зависимости от причины КШ (ОКС, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния согласно протоколам, утвержденным ЭС МЗ РК). Перечень основных лекарственных средств: · Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний) · Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл) · Физиологический раствор 0.9% раствор 500 мл · Раствор Рингера Остальные основные лекарственные препараты см. в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК (ОКС, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния) Перечень дополнительных лекарственных средств: · Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл) · Дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл) инотропная доза дофамина – 3–5 мг/кг/мин; вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин (только при отсутствии добутамина, так как согласно обновленным рекомендациям не рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке [6]. · Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в. во время реанимации, повторное введение каждые 3–5 мин. Инфузия 0.05–0.5 мг/кг/мин. 8 · Фуросемид - 2 мл (ампула) содержит 20 мг–при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии. · Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Остальные дополнительные лекарственные препараты см. в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК (ОКС, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния).
Хирургическое вмешательство: 1. Экстренная реваскуляризации ЧКВ или АКШ рекомендуется при кардиогенном шоке, обусловленном ОКС независимо от времени появления клиники коронарного события. 2. При кардиогенном шоке, обусловленном наличием тяжелого аортального стеноза, вероятно проведение, вальвулопластики при необходимости, с применением ЭКМО. 3. Транскатетерная имплантация аортального клапана в настоящее время противопоказана пациентам с КШ. 4. При кардиогенном шоке, обусловленном тяжелой аортальной или митральной недостаточностью кардиохирургическое вмешательство должно быть проведено незамедлительно. 5. При кардиогенном шоке, обусловленном недостаточностью митрального клапана, внутриаортальная баллонная контрапульсация и вазоактивные/ 22 инотропные препараты могут быть использованы для стабилизации состояния в ожидании операции, которая должна быть выполнена незамедлительно (< 90%). 2. Неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД > 25 в мин, SpO2 < 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 > 50 мм рт.ст. (6,65 кПа) и ацидозом (рН < 7,35), которое не может управляться неинвазивно. 3. Электроимпульсная терапия при наличии признаков пароксизмальных нарушений ритма (см. соответствующий протокол). Современные исследования не выявили эффективности приведения пациента в положение Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом) для стабильного улучшения сердечного выброса и повышения артериального давления. 1. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при КШ не рекомендовано. 2. Методы вспомогательного кровообращения у пациентов с КШ могут быть использованы кратковременно, а показания к их применению определяются возрастом больного, его неврологическим статусом и наличием сопутствующей патологии. 3. При необходимости временной циркуляторной поддержки использование периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации является предпочтительным. 4. Устройство Impella® 5,0 может быть использовано при лечении инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, если хирургическая бригада имеет 23 опыт его установки. В то же время, устройство Impella® 2,5 не рекомендуется для циркуляторной поддержки во время кардиогенного шока. 5. При транспортировке пациента с кардиогенным шоком в центр высокого уровня рекомендуется создание мобильного устройства циркулирующей поддержки установкой вено-артериального ЭКМО.