Осмотр в приемном покое
Госпитализирован в экстренном порядке.
Дата: 01.06.2018 г. время: 16-20 температура:36,6
Дыхание: 23 в1мин пульс: 96 уд. в1мин АД:90/60мм.рт.ст.
Жалобы при поступлении - на боли, отека и деформаций с/3 правой голени, ушибленная рана с/3 правой голени.
Из анамнеза заболевания – травма уличная. Со слов мамы за 6 часов до обращение ребенка на улице возле дома сбила велосипед и получил травму. Обратились в ЦРБ «Казыгурт» сделано рентген, гипсовая лангета и направлен в ОДБ. С направлением обратились в приемной покой ОДБ и госпитализирован в ДТО на стационарной лечение.
Анамнез жизни: от 5-ой беременности, 5- ребенок. Растет и развивается соответственно возрасту. Привит по возрасту. Tbs кож вен заболевания отрицают контакт не имеют. Не состоит на Д учете. Гепатитом не болел.
Аллергоанамез: со слов матери у ребенка не отмечают.
Наследственность: не отягощена
Детскими инфекциями: со слов мамы не болел.
Эпид. анамнез: со слов матери в контакте с инфекционными больными в течении 3-х недель не был. Инфузионную терапию не получал, гемотрансфузия не переливалось. Укус клеща отрицают. Эпид. окружение чистое.
Объективный статус: на момент осмотраобщее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип конституции – нормостенический. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, влажные. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые. Суставы обычной величины и формы, припухлость отсутствует, движение в суставах в полном объеме, безболезненное кроме St.lokalis: Симптом поколачивания по трубчатым костям отрицательный. Грудная клетка правильной формы, патологических отклонений не наблюдается, одышки нет. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная и эластичная. Аускультативно: легких выслушивается везикулярное дыхание. При осмотре область сердца без видимых изменений нет. Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Область почек визуально не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в момент осмотра не было.
Локальный статус - при осмотре имеется гипсовая лангета от кончика пальца до с/3 бедра. При снятие гипса определяется отек, деформация с/3 правой голени. Определяется ушибленная рана в размере 0,3х0,2 см, по внутренний поверхности с/3 правой голени. Из раны отделяемый нет. Пальпаторно боль и патологическая подвижность, костная крепитация. Функция нижний конечности справа нарушено. Чувствительности и движение пальцев правой стопы не нарушено.
Рентген: на рентгене определяется поперечный перелом с/3 обеих костей правой голени со смешением по длине по ширине
Диагноз: Открытый поперечный перелом с/3 обеих костей правой голени со смешением.
Вр: Расулметов Ш.К.
План обследования
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Кал на я/г, соскоб.
4. Кровь на ВИЧ. Рентген.
План лечение
1. Режим постельный
2. Диета стол Ń15
3. Аналгетики
4. Антибиотика терапия.
5. Перевязка.
6. Скелетное вытяжение
Вр: Расулметов Ш.К
Осмотр в отделении.
Дата: 01.06.2018 г. время: 16-30 температура:36,6
Дыхание: 23 в1мин пульс: 96 уд. в1мин АД:90/60мм.рт.ст.
Жалобы при поступлении - на боли, отека и деформаций с/3 правой голени, ушибленная рана с/3 правой голени.
Объективные данные: Общее состояние при поступлении средней степеней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Дыхание через нос, рот. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.
Локальный статус - при осмотре имеется гипсовая лангета от кончика пальца до с/3 бедра. При снятие гипса определяется отек, деформация с/3 правой голени. Определяется ушибленная рана в размере 0,3х0,2 см, по внутренний поверхности с/3 правой голени. Из раны отделяемый нет. Пальпаторно боль и патологическая подвижность, костная крепитация. Функция нижний конечности справа нарушено. Чувствительности и движение пальцев правой стопы не нарушено.
Рентген: на рентгене определяется поперечный перелом с/3 обеих костей правой голени со смешением по длине по ширине
Диагноз: Открытый поперечный перелом с/3 обеих костей правой голени со смешением.
Вр: Расулметов Ш.К.
г Протокол скелетного вытяжения правой голени.
16-40 16-50
В условиях перевязочной ДТО, сделано перевязка, рана обработана с 3-% перекисью водорода трижды, асептическая повязка с бетодином. После соответствующей обработки мест инъекции, место проведения спиц обезболена раствором Новокаина 0,5% -10,0 мл. В последующем произведено скелетное вытяжение спицами Киршнера за пяточной кости правой стопы. Конечность уложена на шине Беллера. Груз 3,25 кг.
Вр: Расулметов Ш.К.
20.05.2018 По дежурству
07-30 Т- 36.6 ЧД-23 в мин. Пульс -96 в мин
Общее состояние без ухудшения, жалобы на боли место перелома. Ночь провел
спокойно.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски,
чистые.В легких дыхание везикулярное,хрипов нет.
COR-тоны ритмичные ясные.
Живот мягкий, безболезненный
Стул и диурез в пределах нормы
ST \ locales: скелетное вытяжения функционирует, не беспокоит.
Рана чистая повязка сухая.
Назначение получает.