Заявка №
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в ФГИС ВетИС и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий» сотрудникам
Юридического лица
| Организационно-правовая форма (ОПФ) (обязательно) | ||
| Наименование юридического лица без ОПФ (обязательно) | ||
| Полное наименование юридического лица (обязательно) | ||
| ИНН (обязательно) | ||
| КПП | ||
| ОГРН (обязательно) | ||
| Должность руководителя организации | ||
| ФИО руководителя организации | ||
| Код ОКВЭД | ||
| Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ) | ||
| Адрес места нахождения юридического лица (юридический адрес) (обязательно) | ||
| Регион (обязательно) | ||
| Населенный пункт (обязательно) | ||
| Улица | ||
| Дом | ||
| Строение | ||
| офис | ||
| Почтовый индекс | ||
| Абонентский ящик | ||
| Дополнительная информация | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Контактный телефон/факс |
Осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению.
| В лице (для представителя) | |
| (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или представителя) | |
| действующего на основании | |
| (Устава, Положения – для юр. лиц, доверенности – для представителя) |
Прошу предоставить доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» лицам в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.
| Руководитель юридического лица | |||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
| “ | ” | г. | М.П. | ||||||||
Приложение №1
Перечень зон обслуживания
| № п/п | Вид объекта (обязательно) * | Название (обязательно) | Виды деятельности объекта (обязательно) ** | Вид отношения (обязательно) *** | Адрес объекта | |||||||
| Регион (обязательно) | Населенный пункт (обязательно) | Улица | Д. | Стр. | кв. | Почтовый индекс | Доп. информация | |||||
* Молокоперерабатывающее предприятие, Свиноводческое предприятие, Птицеводческое предприятие, Охотхозяйство, Личное подсобное хозяйство (ЛПХ) и др. Полный перечень видов объекта размещен в Приложении №3 к настоящему заявлению.
** Разведение животных, Убой животных, Получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), Производство/переработка подконтрольной продукции, Хранение подконтрольной продукции, Реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта размещен в Приложении №4 к настоящему заявлению.
*** 1 – В пользовании / 2 – Во владении.
| Руководитель юридического лица | |||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
| “ | ” | г. | М.П. | ||||||||
Приложение №2
Перечень регистрируемых лиц в роли «Администратор ХС»
| № п/п | ФИО полностью (обязательно) | Гражданство (обязательно) | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (обязательно) | Адрес электронной почты (обязательно) | Номер телефона | Должность (обязательно) | Права доступа* (обязательно) | Наличие ветеринарного образования (да/нет) ** |
| 1, 2 | ||||||||
| 1, 2 | ||||||||
| 1, 2 |
* 1 – Администратор ХС, 2 – Авторизованный заявитель, 3 – Гашение ВСД, 4 – Оформление возвратных ВСД, 5 – Оформление ВСД на производственную партию, 6 – Оформление ВСД на сырое молоко (при наличии справки о безопасности сырого молока), 7 – Сертификация уловов ВБР, 8 – Уполномоченное лицо (Оформление ВСД на продукцию из Приказа МСХ РФ №646).
** ДА – сведения о документе, подтверждающих наличие у регистрируемых уполномоченных лиц ветеринарного образования.
| Руководитель юридического лица | |||||||||||
| (представитель по доверенности) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
| “ | ” | г. | М.П. | ||||||||
Приложение №4
Перечень видов деятельности объекта
Приложение №5
Согласие на обработку персональных данных
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Субъект персональных данных,
____________________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью)
________________________серия________№_____________выдан___________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающий(ая) по адресу___________________________________________________________________,
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
____________________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью)
________________________серия________№_____________выдан___________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающий(ая) по адресу___________________________________________________________________,
действующий от имени субъекта персональных данных на основании___________________________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору (Россельхознадзор), 107139, г. Москва,
Орликов переулок, 1/11.
Со следующей целью обработки персональных данных: подтверждение личности для предоставления санкционированного доступа для внесения и получения информации, содержащейся в федеральной государственной информационной системе в области ветеринарии (далее ФГИС ВетИС), для идентификации и аутентификации пользователей ФГИС ВетИС.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; Гражданство; Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан); Адрес электронной почты; Контактный телефон; Должность; Сведения об образовании.
Наименование и адрес организации, осуществляющей обработку персональных данных по поручению оператора: ФГБУ "ВНИИЗЖ", Россия, 600901, г. Владимир, мкр. Юрьевец.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление.
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено законом: на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней. Я согласен с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения организации, осуществляющей обработку персональных данных по поручению оператора.
| Подпись субъекта персональных данных (либо представителя): | ||
| Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) полностью, подпись) | (дата) |