ОЧАГА ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Сведения о больном
| 1. | Окончательный диагноз | ||||
| 2. | Вид, тип возбудителя п | ||||
| 3. | Больной: местный (1) приезжий (2) | ||||
| 4. | Фамилия, имя,отчество Фаязов Данил Раисович | ||||
| Пол: муж.(1) жен. (2) муж. б. Дата рождения 14.07.06 г. | |||||
| 7. | Домашний адрес: населенный пункт Уфа город (1),село(2): ул. Мушникова | ||||
| дом, 21 корпус № 3 кв.№ 72 | |||||
| 8. | Место работы, учебы, №дет.учреждений МБДОУ детский сад №169 Род занятий группа Пчелка | ||||
| 9. | Дата последнего посещения места работы, учебы, детского учреждения 16.10.12 | ||||
| 10. | Лечебное учреждение по месту жительства ГДП № 4/5 отд | ||||
| 11. | Сообщение о больном получено (дата,час) 17.10.12 09.00 УГДС | ||||
| 12. | Кем направлено (учреждение) ССМП | ||||
| 13. | Диагноз по экстренному извещению острая кишечная инфекция | ||||
| 14. | Основные симптомы в первые дни болезни рвота., тем 39,2 | ||||
| 15. | Больной (б/н) выявлен при: профобследовании (1), обследовании по эпид.показаниям(2) | ||||
| обращении за медицинской помощью (3) | |||||
| 16. | Дата и час эпидобследования 09.00 1710.12 Дата окончания наблюдения 24.10.12 | ||||
| 17. | .Дата заболевания | 18.Дата обращения | 19.Дата установления диагноза по поводу которого прислано экстренное извещение | 20.Дата госпитализация | 21Дата окончания диагноза |
| 16.10.12 | 16.10.12 | 16.10.12 | 16.10.12 | ||
| 22. | Место госпитализации, транспорт РИКБ №4/ 2отд | ||||
| 23. | Оставлен на дому (причина) отсутствие: эпидпоказаний (1),клинических показаний (2),мест в стационаре (3),отказ от госпитализации (4) | ||||
| 24. | Причина поздней госпитализации:отсутствие эпидпоказаний(1),клинических показаний(2),место в стационаре (3),отказ от госпитализации (4) | ||||
| 25. | Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2). | ||||
| 26. | . Диагноз подтвержден: |
| Только клинически | Дата | Результат обследования | ||
| 1. | ||||
| Лабораторно | Бактериологически | 2. | ||
| Микроскопически | 3. | |||
| Серологически | 4. | |||
| Биохимически | 5. | |||
| Другими методами | 6. |
27. Данные о последней иммунизации (плановой, по эпид.показаниям, дата, доза, препарат,серия)
27А.Вакцинация Ревакцинация
| Нет сведений(1) | Больной привит | |||||
| По схеме (2) | с нарушением интервалов между прививками (3) | с нарушением сроков после перенесенного заболевания (4) | с др.нарушениями схемы прививок (5) | |||
| Больной не привит | ||||||
| по мед.показаниям (7) | из-за отказа (9) | по другим причинам (9) | ||||
II. Поиск источника и фактора передачи инфекции
28. Ориентировочные сроки заражения с_ ___09.10.17_______ по____16.10.12
29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
| Адрес, место | Период времени, дата | |
| Нахождение в другом населенном пункте | нет | |
| Посещение родственников,знакомых | нет | |
| Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы. Отдых в природных условиях(турпоход,охота,рыбная ловля, купание и т.д.) | нет | |
| Пребывание в школьном(молодежном)лагере труда и отдыха | нет | |
| Нахождение в стационаре | нет | |
| Переливание крови, плазмы | нет | |
| Медицинские манипуляции (какие) | нет | |
| Общение с животными (птицами) | нет | |
| Аварии на водопроводе, канализации | нет | |
| Прочие | нет |
30.Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции доноры).
| Фамилия,имя,отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место,время и характер общения, адрес донора | Результат обследования |
| Контакт с больными ОКИ отрицает |
31. Сведения о пищевых продуктах, воде в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)
| Наименование продукта, вид водоисточника | Дата и место - приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц |
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
32. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире
3),-общежитие (4 ), гостиница (5),
33. Плотность заселения: 3 человек в комнатах площадью 2 38,7 кв. м
34. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный),привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) хорошее Регулярность подачи регул
35. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом
36. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, другим способом
37. Санитарное состояние квартиры: уд территории: уд туалета: уд
38. Наличие педикулеза: нет других насекомых нет грызунов нет
39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания:
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения.
40. Наименование объекта его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т. д.), в
котором находился больной ___МБДОУ детский сад № 169_________________________________
41. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в:
плотности размещения эпид расследование проводила специалист эксперт отдела эпид надзора УРПН Насрыева А.М. 17.10.12
изолированности
водоснабжения
канализации
санитарном содержании
хранении пищевой продукции
приготовлении пищи
42.Факторы, способствующие возникновению заболевания __________________________________________________________________________________
43.Лабораторные исследования материала из внешней среды (включая членистоногих)
| Дата | Наименование объекта, вид членистоного, животного | Материал | Число проб | Вид исследования и результат |
| 17.10.12 | МБДОУ детский сад №169 | смывы | ||
| 17.10.12 | МБДОУ детский сад №169 | Готовые блюда | ||
| 17.10.12 | МБДОУ детский сад №169 | Суточная проба | ||
| 17.10.12 | МБДОУ детский сад №169 | сырье | ||
| 17.10.12 | МБДОУ детский сад №169 | Вода кипяченная | 2 пробы | |