ЗАЯВКА
На участие в конкурсе «Студент года»
Информация об участнике
| Фамилия Имя Отчество (при наличии) | |
| печатными буквами | |
| Институт | |
| наименование института | |
| Факультет (при наличии) | |
| наименование факультета | |
| Уровень образования | |
| бакалвриат / специалитет / магистратура | |
| Направление подготовки | |
| шифр и наименование направления подготовки | |
| Курс | |
| номер курса | |
| Группа | |
| номер группы | |
| Адрес электронной почты | |
| Контактный телефон | |
| номер телефона |
Номинация конкурса
| Номинация (отметить нужное) | Естественные науки | |
| Технические науки | ||
| Общественные науки | ||
| Гуманитарные науки | ||
| Тематика исследований (тематика представленных достижений) |
Информация о достижениях в научно-исследовательской деятельности за 2019 год [1]
Наличие документа, удостоверяющего авторство и (или) соавторство участника на результат интеллектуальной деятельности, зарегистрированный в установленном порядке
| № | Наименование | Тип документа (патент / свидетельство) | Дата получения |
| Итого патентов | шт. | ||
| Итого свидетельств | шт. |
Наличие публикации, автором и (или) соавтором которой является участник
| № | Библиографическое описание публикации | Тип публикации (WoS, Scopus / ВАК РФ / РИНЦ / иное) | Дата опубликования |
| Итого публикаций WoS, Scopus | шт. | ||
| Итого публикаций ВАК РФ | шт. | ||
| Итого публикаций РИНЦ | шт. | ||
| Итого иных публикаций | шт. |
Участие самостоятельно и (или) в составе коллектива в выполнении научно-исследовательской работы в рамках гранта и (или) договора
|
|
| № | Наименование научно-исследовательской работы, сроков выполнения и грантодателя (заказчика) | Статус гранта (заявка / выполнение) | Дата получения |
| Итого заявок на выполнение НИР | шт. | ||
| Итого выполняемых НИР | шт. |
Признание участника победителем международного, всероссийского, регионального конкурса, направленного на выявление научных достижений
| № | Наименование конкурса и темы представленной на нем научно-исследовательской работы | Уровень конкурса (международный / всероссийский / региональный) | Дата получения |
| Итого побед | шт. |
Публичное представление поступающим результатов научно-исследовательской работы на всероссийских и (или) международных конференциях, симпозиумах (очное или заочное)
| № | Наименование мероприятия и темы представленного на нем доклада | Уровень мероприятия (международный / всероссийский) | Дата выступления |
| Итого выступлений | шт. |
Достоверность представленной в заявке информации подтверждаю.
дата подпись участника расшифровка
| Научный руководитель участника Конкурса (при наличии) | |
| фамилия имя отчество, ученая степень, ученое звание, должность |
| Рекомендация научного руководителя (при наличии) | Студент рекомендован для участия в конкурсе «Студент года» по итогам 2019 года |
дата подпись руководителя расшифровка
|
|
Согласие на обработку персональных данных
1. «В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», действуя свободно, своей волей и в своем интересе, настоящим даю информированное, добровольное, конкретное согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Вятский государственный университет» (далее – ВятГУ), находящемуся по адресу: 610000, Кировская обл., г. Киров, ул. Московская, д.36,на сбор и обработку своих персональных данных смешанным способом: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), институт, факультет (при наличии), курс, группа, контактные телефон, e-mail, сведения о достижениях в научно-исследовательской деятельности, содержащиеся в конкурсной заявке, в целях обеспечения моего участия в Конкурсе «Студент года» (далее – Конкурс) в соответствии с «Положением» о конкурсе.
Подтверждаю, что мне известны и понятны принципы и условия обработки моих персональных данных, предусмотренные Политикой обработки персональных данных в ВятГУ (далее – Политика обработки ПДн). С Политикой обработки ПДн полностью согласен (согласна).
Разрешаю ВятГУ использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), сведения, содержащиеся в конкурсной заявке, результаты моего участия в Конкурсе. Разрешаю публикацию указанных общедоступных персональных данных, в том числе, посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
Разрешаю ВятГУ производить фото- и видеосъемку результатов моего участия в Конкурсе, безвозмездно использовать фото- и видеоматериалы во внутренних и внешних коммуникациях, в информационных материалах о ходе проведения и подведении итогов Конкурса.
|
|
Разрешаю ВятГУ поручать обработку моих персональных данных третьим лицам, а также передавать все вышеуказанные персональные данные третьим лицам для достижения целей, указанных в настоящем согласии.
В случае изменения моих персональных данных, указанных в настоящем согласии, обязуюсь сообщать об этом в ВятГУ в десятидневный срок.
Настоящее согласие действует со дня его дачи до дня отзыва в письменной форме, направленного на почтовый адрес ВятГУ, либо до момента уничтожения или обезличивания персональных данных» *.
*Примечание: вышеуказанный текст Согласия применяется для случаев, когда согласие дает субъект, достигший возраста 18-ти лет.
2. «Настоящим я ___________________________________________________________________________, паспорт ______________________________выдан ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________зарегистрирован(-на) по адресу: ________________________________________________________________________в соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», действуя свободно, своей волей и в интересах несовершеннолетнего __________________________________________________________, законным представителем которого я являюсь (далее - Представляемый), настоящим даю информированное, добровольное, конкретное согласие федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Вятский государственный университет» (далее – ВятГУ), находящемуся по адресу: 610000, Кировская обл., г. Киров, ул. Московская, д. 36, на сбор и обработку следующих персональных данных Представляемого смешанным способом:
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), институт, факультет (при наличии), курс, группа, контактные телефон, e-mail, сведения о достижениях в научно-исследовательской деятельности, содержащиеся в конкурсной заявке, в целях обеспечения участия Представляемого в Конкурсе «Студент года» (далее – Конкурс) в соответствии с «Положением» о конкурсе.
Подтверждаю, что мне известны и понятны принципы и условия обработки персональных данных, предусмотренные Политикой обработки персональных данных в ВятГУ (далее – Политика обработки ПДн). С Политикой обработки ПДн полностью согласен (согласна).
Разрешаю ВятГУ использовать в качестве общедоступных персональных данных Представляемого: фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии), сведения, содержащиеся в конкурсной заявке, результаты участия Представляемого в Конкурсе. Разрешаю публикацию указанных общедоступных персональных данных, в том числе, посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
Разрешаю ВятГУ производить фото- и видеосъемку результатов участия Представляемого в Конкурсе, безвозмездно использовать фото- и видеоматериалы во внутренних и внешних коммуникациях, в информационных материалах о ходе проведения и подведении итогов Конкурса.
Разрешаю ВятГУ поручать обработку персональных данных Представляемого третьим лицам, а также передавать все вышеуказанные персональные данные третьим лицам для достижения целей, указанных в настоящем согласии.
В случае изменения персональных данных Представляемого, указанных в настоящем согласии, обязуюсь сообщать об этом в ВятГУ в десятидневный срок.
Настоящее согласие действует со дня его дачи до дня отзыва в письменной форме, направленного на почтовый адрес ВятГУ, либо до момента уничтожения или обезличивания персональных данных» **.
**Примечание: вышеуказанный текст Согласия применяется для случаев, когда согласие дается от лица законного представителя (родителя) субъекта, не достигшего возраста 18-ти лет.
[1] Без приложений заявка не действительна. Приложения нумеруются по порядку указания их в заявке.