Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________________________

в соответствии с требованием статьи № 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: санаторно-курортное лечение, реабилитация и оздоровление в СОК СП «Сосновый бор». А так же в других ЛПУ по показаниям.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований и лечебных процедур, в том числе в других

ЛПУ по показаниям.

- В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н даю согласие на проведение при необходимости вмешательств, включенных в Перечень;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, в том числе в других ЛПУ по показаниям, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками исключительно в медицинских целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи № 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ;

- Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

Пациент/законный представитель (подпись) ______________

Пациент/ЗП

Расписался в моем присутствии:

Врач ____________________________________________________ (подпись) ______________

(Должность, И.О. Фамилия) Врач

«» 20 года

Информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________________________

в соответствии с требованием статьи № 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: санаторно-курортное лечение, реабилитация и оздоровление в СОК СП «Сосновый бор». А так же в других ЛПУ по показаниям.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований и лечебных процедур, в том числе в других

ЛПУ по показаниям.

- В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н даю согласие на проведение при необходимости вмешательств, включенных в Перечень;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, в том числе в других ЛПУ по показаниям, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками исключительно в медицинских целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи № 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ;

- Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

Пациент/законный представитель (подпись) ______________

Пациент/ЗП

Расписался в моем присутствии:

Врач ____________________________________________________ (подпись) ______________

(Должность, И.О. Фамилия) Врач

«» 20 года