ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
от 8 до 17 лет 1
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка в возрасте
от 8 до 17 лет
| В | ||
| (территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации, заполняется в случае подачи заявления на бумажном носителе) |
| Прошу установить ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от восьми до семнадцати лет (далее - ежемесячное пособие). |
| 1. Сведения о заявителе | |
| Основные сведения | |
| Фамилия | ________________________________ |
| Имя | ________________________________ |
| Отчество (при наличии) | ________________________________ |
| СНИЛС | ________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)2 | ________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | ________________________________ |
| Семейное положение (в браке не состоял (состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | ________________________________ |
| Адрес места жительства3 | ________________________________ |
| Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака4 | ________________________________ |
| (номер записи акта) | |
| ________________________________ | |
| (дата записи) | |
| ________________________________ | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| Реквизиты записи акта о смерти супруга5 | ________________________________ |
| (номер записи акта) | |
| ________________________________ | |
| (дата записи) | |
| ________________________________ | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| ________________________________ | |
| (ф.и.о. умершего) | |
| ________________________________ | |
| (дата смерти) | |
| Место работы6 | ________________________________ |
| ИНН работодателя (налогового агента)7 | ________________________________ |
| Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи8 | ________________________________ |
| Дополнительные сведения | |
| Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет (нужное подчеркнуть) _______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
| Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ________________________________ |
| 2. Сведения о супруге заявителя9 | |
| Основные сведения | |
| Фамилия | ________________________________ |
| Имя | ________________________________ |
| Отчество (при наличии) | ________________________________ |
| СНИЛС | ________________________________ |
| Гражданство | ________________________________ |
| Реквизиты записи акта о заключении брака | ________________________________ |
| (номер записи акта) | |
| ________________________________ | |
| (дата записи) | |
| ________________________________ | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)2 | ________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | ________________________________ |
| Место работы6 | ________________________________ |
| ИНН работодателя (налогового агента)7 | ________________________________ |
| Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | ________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи8 | ________________________________ |
| Дополнительные сведения | |
| В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу | да, нет (нужное подчеркнуть) |
| Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) | да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
| 3. Сведения о детях заявителя10 | |
| Основные сведения | |
| Фамилия | ________________________________ |
| Имя | ________________________________ |
| Отчество (при наличии) | ________________________________ |
| СНИЛС | ________________________________ |
| Гражданство | ________________________________ |
| Реквизиты записи акта о рождении | ________________________________ |
| (номер записи акта) | |
| ________________________________ | |
| (дата записи) | |
| ________________________________ | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)2 | ________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | ________________________________ |
| Заявитель является для ребенка | родителем, иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
| Дополнительные сведения | |
| Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения | да, нет (нужное подчеркнуть) |
| Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время)11 | да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
| В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу11 | да, нет (нужное подчеркнуть) |
| Прошу назначить пособие на данного ребенка | да, нет (нужное подчеркнуть) |
| Основание для назначения пособия | один из родителей отсутствует; один из родителей умер; оба родителя умерли; один либо двое родителей признаны в судебном порядке безвестно отсутствующими или умершими; один из родителей обязан выплачивать алименты на содержание ребенка согласно решению суда (нужное подчеркнуть) |
| Реквизиты записи акта о смерти второго родителя ребенка12 | ________________________________ |
| (номер записи акта) | |
| ________________________________ | |
| (дата записи) | |
| ________________________________ | |
| (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
| ________________________________ | |
| (ф.и.о. умершего) | |
| ________________________________ | |
| (дата смерти) | |
| Реквизиты исполнительного производства (номер)13 | ________________________________ |
| Реквизиты судебного решения о назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), ФИО заявителя на момент вынесения судебного решения, ФИО должника на момент вынесения судебного решения)14 | ________________________________ |
| 4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления |
 Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
|
| Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой (попечительством)).
|
| Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
|
| На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
|
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое" и "жилое помещение", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
|
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
|
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение или здание (часть помещения или здания), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
|
| Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение или здание, признанное в установленном порядке непригодным для проживания.
|
| Член(ы) вашей семьи признаны безвестно отсутствующим или умершим в судебном порядке.
|
| 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи15 |
| Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.
|
| Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
|
| Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
|
| Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.
|
| Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.
|
| Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
|
| Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
|
| Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".
|
| Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
|
| Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
|
| 6. Укажите реквизиты счета для осуществления ежемесячного пособия | |
| Наименование кредитной организации или БИК кредитной организации | ________________________________ |
| Корреспондентский счет | ________________________________ |
| Номер счета заявителя | ________________________________ |
| Дата "__" __________ 20__ г. | Подпись заявителя | __________________________ |
________________
1 В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячного пособия заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению.
2 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства
о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении, дата выдачи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
3 Указывается адрес места жительства по месту регистрации или место жительства по месту пребывания. В случае отсутствия регистрации по месту жительства или по месту пребывания, указывается адрес фактического проживания.
4 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус " разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
5 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
7 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
8 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
9 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
10 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
11 Заполняется в случае, если ребенку больше 14 лет.
12 Заполняется в случае, если основание для назначения пособия "один из родителей умер".
13 Заполняется в случае, если основание для назначения пособия "один из родителей обязан выплачивать алименты на содержание ребенка согласно решению суда" при наличии заведенного исполнительного производства в ФССП России.
14 Заполняется в случае, если основание для назначения пособия "один из родителей обязан выплачивать алименты на содержание ребенка согласно решению суда" при отсутствии заведенного исполнительного производства в ФССП России.
15 Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога
на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.