ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Производственная практика ПП.02.01.02
МДК 02.01.02 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля.
Выполнил обучающийся....………..группы
ФИО…………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
Нижний Новгород
20___ г.
Ф.И.О.____________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Пол_______________________________________________________________
Домашний адрес____________________________________________________
__________________________________________________________________
Семейное положение________________________________________________
Имена и адреса родственников________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Род занятий________________________________________________________
Дата поступления___________________________________________________
Кем направлен______________________________________________________
Диагноз направившего учреждения____________________________________
__________________________________________________________________
Проведённая операция (название, дата)________________________________
________________________________________________________________
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть):
-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)
-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)
-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)
Источник информации (подчеркнуть)
-сам пациент
-родственники
-соседи
-сослуживцы
-мед. персонал
-мед. документы
1. Субъективное обследование.
Жалобы пациента:
| На начало курации | На конец курации |
| Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________ | Число____________________________ Основные________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Дополнительные__________________ _________________________________ |
Анамнез заболевания:
Когда заболел______________________________________________________
Как развивалось заболевание_________________________________________
__________________________________________________________________
Куда обращался за помощью_________________________________________
Какая была оказана помощь__________________________________________
__________________________________________________________________
Результат проводимого лечения_______________________________________
С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время______________
__________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Профессиональный анамнез__________________________________________
__________________________________________________________________
Условия, в которых вырос и развивался________________________________
__________________________________________________________________
Условия жизни_____________________________________________________
Перенесенные заболевания___________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________
__________________________________________________________________
Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха)_
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:
| Лекарственные в-ва | Продукты питания | Бытовые, хим. в-ва |
| _____________________ | _____________________ | _____________________ |
Эпидемиологический анамнез________________________________________
Гемотрансфузионный анамнез________________________________________
__________________________________________________________________
Акушерско-гинекологический анамнез_________________________________
__________________________________________________________________
Вредные привычки_________________________________________________
2. Объективное обследование.
Осмотр:
| На начало курации | На конец курации | ||
| Общее состояние | |||
| Сознание | |||
| Настроение | |||
| Положение | |||
| Тип конституции | |||
| Состояние кожи и слизистых | |||
| Тургор | |||
| Влажность | |||
| Цвет | |||
| Дефекты кожи | |||
| Состояние питания (подчеркнуть) | |||
| Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | ||
| ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
| Наличие кашля | |||
| Характер кашля | |||
| ЧДД (ритм, глубина) | |||
| СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||
| Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота) | |||
| Наличие отеков, Локализация | |||
| АД | |||
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
| Состояние языка и ротовой полости | |||
| Стул | |||
| Живот (норма, наличие асцита, метеоризм) | |||
| Пальпация живота (поверхностная) | |||
| Характер рвотных масс (при наличии рвоты) | |||
| МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
| Норма Затруднено Отсутствует | Мочеиспускание (подчеркнуть) | Норма Затруднено Отсутствует |
| Цвет мочи, прозрачность | ||
| ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
| Мужской Женский | Характер оволосения (подчеркнуть) | Мужской Женский |
| ДА НЕТ | Глазные симптомы (экзофтальм) | ДА НЕТ |
| Норма Зоб | Конфигурация шеи (подчеркнуть) | Норма Зоб |
| НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
| Норма Изменена (как) | Походка (подчеркнуть) | Норма Изменена (как) |
| ДА НЕТ | Тремор (подчеркнуть) | ДА НЕТ |
| Симметричность лица | ||
| КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
| ДА НЕТ | Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать) | ДА НЕТ |
| Норма Гипотрофия Гипертрофия | Степень развития мышц (подчеркнуть) | Норма Гипотрофия Гипертрофия |
Локальный статус:
Дополнительные методы обследования.
| Исследования | На начало курации | На конец курации | Вывод |
| ОАК | |||
| ОАМ | |||
| Биохимические анализы крови | |||
| ЭКГ (заключение) | |||
| ФГДС (заключение) | |||
| R- исследование | |||
| Др.исследования |
Лист динамического наблюдения.
| Дни наблюдения/дата | ||||||||||||||
| Диета (стол №) | ||||||||||||||
| Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное | ||||||||||||||
| Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный | ||||||||||||||
| Сознание: Ясное (Я) Спутанное (С) Отсутствует (О) | ||||||||||||||
| Положение: Активное Пассивное Вынужденное | ||||||||||||||
| Двигательная активность: Самост. Требует помощи | ||||||||||||||
| Настроение N | ||||||||||||||
| Сон: Нормальный Нарушенный | ||||||||||||||
| Аппетит: Нормальный Нарушенный | ||||||||||||||
| Т тела ºС | ||||||||||||||
| Дыхание: ЧДД Одышка Удушье |
| А/Д мм.рт.ст. | |||||||||||||
| Пульс уд. в 1 мин | |||||||||||||
| Отеки (локализация) | |||||||||||||
| Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь | |||||||||||||
| Кашель: Сухой С мокротой | |||||||||||||
| Стул: Жидкий Оформленный Запор | |||||||||||||
| Диурез, мл | |||||||||||||
| Количество выпитой жидкости, мл | |||||||||||||
| Масса тела, кг | |||||||||||||
| Купание: Душ Ванна Частичное | |||||||||||||
| Смена белья: Нательное Постельное |
Температурный лист.
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сестринский процесс.
| Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
Сестринский процесс.
| Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
| краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
Оценка применяемых средств.
| Название препарата (латинское) | Фармакологическая группа | Фармакологическое действие | Кратность приема, Доза | Способ введения | Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного |
Рекомендации пациенту.
Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________
отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20 г
Поступил(а) с жалобами (кратко)_______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Проведено обследование (кратко)_______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
В результате проводимого лечения наблюдается положительная
(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Выписывается в _____________________________________________состоянии
Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
по фитотерапии_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______
________________________________________________________________
ПРАВИЛА оформления