Учебная документация к осуществлению сестринского процесса
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________________________________________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________ палата ________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие _________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________________________________________________________
Постоянное место жительства _______________________________________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность ________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи __________________________________________________________________________________________________
Кем направлен____________________________________________________________________________________________________________
Врачебный диагноз: _______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Студент______________________________________________________________________________________Группа______________________
Преподаватель ____________________________________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования – дата _______________
Жалобы ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
|
|
Анамнез заболевания (когда и с чего началось, как протекало, проводимое обследование и лечение) _________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______________________________ ____________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________ Частота дыхания__________________________________ Глубина дыхания_________________________________ Ритм дыхания ___________________________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст. | Настоящие: Потенциальные: |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры_____________ | Объективные данные: Диета № _________________________ Рост_____________________________ Вес______________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости_____________________ Характер рвотных масс_____________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Настоящие: Потенциальные: |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры_________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________________________ _________________________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________________________ _________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет)____________ Дополнения/Замечания сестры__________________________________ | Спит ночью (Да, нет) Днем (Да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация_____________________________________________________________________ Заботится ли о своей внешности______________________________________________________________________ Способность самостоятельно (или с помощью матери, постороннего) умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта,, мыть всё тело, переодеваться _____________ Дополнения/Замечания сестры__________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)__________________ Слизистые оболочки________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________________________ | Температура тела ____________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия________________________________ ________________________________________________________________________________ Курение_________________________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________________________ Отношение к болезни ________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства_______________________________ Потребность в информации_______________ Боль (характер, локализация, длительность, интенсивность)_______________________________________________________________________________ Что дает облегчение______________________ _______________________________________ Дополнения/Замечания сестры__________________________________ ________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ______________________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ___________________________________________________________________________________________________ Количество баллов по шкале | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью_________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение______________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи_____________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________ | Сознание ___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: |
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг___________________________________________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящие: Потенциальные: | |
| Дополнительные сведения Эпидемиологический анамнез Дата последнего посещения ДУ____________ Наличие карантина______________________ Контакты с инфекционными больными______________________________ Профилактические прививки________________________________________________________________________________________________________________ |
Приоритетный сестринский диагноз:
|
|
|
|
1 (2, 3) ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Цели: Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План сестринских вмешательств с мотивацией:
| Сестринские вмешательства | Мотивация |
ДИНАМИЧЕСКАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
| ДАТЫ | |||||||
| ПОКАЗАТЕЛЬ | |||||||
| 1.Состояние (удовлетворительное, средне тяжелое, тяжелое) | |||||||
| 2. Режим (постельный, палатный, свободный) | |||||||
| 3. Температура | |||||||
| 4. ЧДД | |||||||
| 5. Пульс | |||||||
| 6. АД | |||||||
| 7. Д (диурез) | |||||||
| 8. Стул | |||||||
| 9. Мочеиспускание | |||||||
| 10. Сон | |||||||
| Приоритетные проблемы (в динамике) А) | |||||||
| Б) |
Оценка результата: 1. Пациент выписан, продолжает лечение амбулаторно, продолжает лечение в отделении? ____________________
2. Краткосрочная цель достигнута? ____________________________________________________________
3. Долгосрочная цель достигнута? _____________________________________________________________
4. Даны рекомендации ____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________