СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

12 Следующая ⇒

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ №____________

Станции скорой медицинской помощи

1. Фамилия____________________________________ 4. Возраст:

2. Имя_________________________________________ _________ лет,

3. Отчество____________________________________ _________ месяцев

5. Пол: мужской – 1, женский – 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________Ф

7. Место жительства_______________________________________________Ф

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, общественное место, медицинская организация (нужное подчеркнуть),

другое (указать): _______________________________________________________Ф

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи:

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

_______________СМ. ВАРИАТ НИЖЕ!

Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

10. Доставлен в ____________________________________________________Ф

(наименование медицинской организации)

«1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

по вызову, принятому в «1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

11. Врач (фельдшер)______________ _______________________________Ф

(подпись) (Ф.И.О. разборчиво)

КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова» 610021, г. Киров, проспект Строителей, д.27 ОКУД 060610 ОКПО 22947881

Форма № 114/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942

ТАЛОН

К сопроводительному листу станции скорой

медицинской помощи №___________

1. Фамилия____________________________________ 4. Возраст:

2. Имя_________________________________________ _________ лет,

3. Отчество____________________________________ _________ месяцев

5. Пол: мужской – 1, женский – 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________Ф

7. Место жительства_______________________________________________Ф

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, общественное место, медицинская организация (нужное подчеркнуть),

другое (указать): _______________________________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая:_______________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

10. Оказанная медицинская помощь:_________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное подчеркнуть)

12. Доставлен в ____________________________________________________Ф

(наименование медицинской организации)

«1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

по вызову, принятому в «1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

13. Врач (фельдшер)______________ _______________________________Ф

(подпись) (Ф.И.О. разборчиво)

КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова» 610021, г. Киров, проспект Строителей, д.27 ОКУД 060610 ОКПО 22947881

Форма № 114/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ №____________

Станции скорой медицинской помощи

1. Фамилия____________________________________ 4. Возраст:

2. Имя_________________________________________ _________ лет,

3. Отчество____________________________________ _________ месяцев

5. Пол: мужской – 1, женский – 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________Ф

7. Место жительства_______________________________________________Ф

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, общественное место, медицинская организация (нужное подчеркнуть),

другое (указать): _______________________________________________________Ф

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи:

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

10. Доставлен в ____________________________________________________Ф

(наименование медицинской организации)

«1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

по вызову, принятому в «1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

11. Врач (фельдшер)______________ _______________________________Ф

(подпись) (Ф.И.О. разборчиво)

КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова» 610021, г. Киров, проспект Строителей, д.27 ОКУД 060610 ОКПО 22947881

Форма № 114/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942

ТАЛОН

К сопроводительному листу станции скорой

медицинской помощи №___________

1. Фамилия____________________________________ 4. Возраст:

2. Имя_________________________________________ _________ лет,

3. Отчество____________________________________ _________ месяцев

5. Пол: мужской – 1, женский – 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

_________________________________________________________________Ф

7. Место жительства_______________________________________________Ф

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, общественное место, медицинская организация (нужное подчеркнуть),

другое (указать): _______________________________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая:_______________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

10. Оказанная медицинская помощь:_________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

___________________________________________________________________Ф

11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное подчеркнуть)

12. Доставлен в ____________________________________________________Ф

(наименование медицинской организации)

«1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

по вызову, принятому в «1234» час. «1234» мин.___________________20____г.

13. Врач (фельдшер)______________ _______________________________Ф

(подпись) (Ф.И.О. разборчиво)

14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи:___________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф 15. Диагноз врача приемного покоя:__________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф 16. Заключительный клинический диагноз:___________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ____________________________________________________________ … 22. Замечания ЛПУ к работе бригады скорой медицинской помощи:_____Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф Заведующий отделением(врач отделения)__________ ___________________Ф (подпись) (Ф.И.О.)

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить в КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова», телефон ХХ-ХХ-ХХ. Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием СМП больному, результаты консультаций и осмотра узких специалистов: ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф Прочие замечания: ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________

14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи:___________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф 15. Диагноз врача приемного покоя:__________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф 16. Заключительный клинический диагноз:___________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ____________________________________________________________ … 22. Замечания ЛПУ к работе бригады скорой медицинской помощи:_____Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф Заведующий отделением(врач отделения)__________ ___________________Ф (подпись) (Ф.И.О.)

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить в КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова», телефон ХХ-ХХ-ХХ. Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием СМП больному, результаты консультаций и осмотра узких специалистов: ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф Прочие замечания: ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________Ф ___________________________________________________________________

СЛЕДУЮЩИЙ ВАРИАНТ – БОЛЕЕ ТОЧНЫЙ

КОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Кирова» 610021, г. Киров, проспект Строителей, д.27 ОКУД 060610 ОКПО 22947881

Форма № 114/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ №____________

12 Следующая ⇒

Поделиться:

Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-03-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Поиск по сайту:

Читайте также:

Деталирование сборочного чертежа

Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей?

Собственные движения и пространственные скорости звезд

Тема 11. Банковские риски и способы их оценки

Опросник «Активность повседневной жизни»

Интересно:

Что такое объектно-ориентированное программирование

Роль страхования в рыночной экономике

Какие инструменты потребуются для изготовления резных наличников

Что такое операционная система?

Обратная связь